血清降鈣素原水平在肝移植術后并發肺部感染患者中的診斷價值

郭 娟 陳國勇 楊 霄 謝 輝 郭 凱 曹 巍

(鄭州人民醫院檢驗科，河南 鄭州 450003)

肺部感染是肝移植術后的常見并發癥。肝移植術后尤其是中老年患者，由于激素及免疫抑制劑的使用導致免疫功能常處于低下狀態，一旦感染不易控制，且易出現細菌、病毒、真菌等多重感染，導致抗菌藥物的選擇面臨矛盾，成為受體術后早期死亡的主要原因之一〔1〕。早期診斷細菌感染，判斷感染的嚴重程度并監測臨床治療效果對提高患者的生存率有重要意義。本研究探討降鈣素原(PCT)檢測在肝移植術后并發細菌性肺炎時的臨床診斷價值。

1 資料與方法

1.1研究對象 2007～2012年在我院行同種異體肝臟移植術后并發肺部感染22例患者，男12例、女10例；年齡45～66歲，平均(53±8.5)歲。根據病原菌的不同分為兩組，其中確診細菌性肺炎13例，非細菌性肺炎9例。肺部感染患者早期常見的癥狀有發熱、咳嗽、氣促、胸悶、呼吸困難、肺部啰音等癥狀或術后早期呼吸機輔助呼吸血氧飽和度不佳。所有病例均有影像學診斷，即胸部X線片或胸部CT平掃檢查均顯示不同程度的片狀、斑片浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。在上述臨床診斷基礎上，符合下列條件之一者，即確診為細菌性肺炎：①經篩選的痰液，連續2次分離出相同病原菌；②經纖維支氣管鏡或人工氣道，防污染樣本毛刷采樣或支氣管肺泡灌洗分離到病原菌≥108cfu/ml；③痰定量培養病原菌濃度≥109cfu/ml。

1.2檢測方法 患者簽署知情同意書后，分2次抽取血液樣本。第一次為感染發熱初期，第二次為48 h后。于清晨抽取患者空腹靜脈血2～4 ml于真空采血管靜置，30 min內4 000 r/min離心10 min。 PCT檢測采用電化學發光免疫分析法定量檢測，用羅氏6000全自動發光儀及配套原裝試劑進行檢測，質控品及定標液均為羅氏原裝試劑。結果以0.00～0.49 ng/ml為陰性，>0.50 ng/ml提示細菌感染。C反應蛋白(CRP)檢測采用膠乳凝集反應法，用日立7 600生化分析儀定量檢測，結果以0.00～10.0 mg/L為陰性，>10.0 mg/L提示細菌感染或其他急性時相反應。

2 結 果

2.1兩組患者PCT和CRP檢測結果 在整個患病過程中，兩組患者PCT水平均有統計學差異(P<0.05)，且隨著細菌性肺炎感染患者病情發展， PCT濃度升高顯著(P<0.05)，而兩組患者整個病程中CRP水平均無統計學差異(P<0.05)。見表1。

2.2PCT和CRP在細菌性肺炎敏感性和特異性比較 在確診細菌性肺炎48 h后CRP的診斷界點(cut-off)是40 mg/L，PCT的cut-off值是0.25 g/ml。 PCT具有更好的敏感性和特異性(100% vs 86%,87% vs 71%，P<0.05)。感染初期PCT與CRP的敏感性分別為78%、69%；特異性為77%、62%。

2.3肝移植術后細菌性肺炎組ROC 為判斷患者預后，本文對肝移植術后細菌性肺炎組患者發熱初即做ROC，得到相應的曲線下面積(AUC)及其95%可信區間(CI)(圖1)。ROC曲線越靠近左上角，ROCAUC就越大，診斷效率越高。PCT的AUC為0.840，95%CI：0.720～0.960，而CRP為0.608,95%CI：0.391～0.827，由此可見PCT對肝移植術后細菌性肺炎患者預后判斷優于CRP，其診斷價值更佳。

表1 兩組患者血清PCT和CRP比較±s)

圖1 肝移植術后細菌性肺炎患者PCT、CRP的ROC

3 討 論

PCT在血液中較穩定，其半衰期較長，為25～30 h，不易被降解為有激素活性的CT〔2〕。健康人血中PCT 濃度非常低(<0.1 ng/ml)，在嚴重感染(如細菌、真菌或寄生蟲感染)以及膿毒癥和多臟器衰竭時， PCT濃度顯著增高并可超過10 ng/ml。血清PCT水平在細菌性感染后4 h開始上升，峰值在8～24 h，可作為診斷和監測細菌炎性疾病感染的一個指標〔3,4〕。在非細菌性疾病中，相對于臨床的嚴重程度PCT濃度低，但在疾病的進一步發展中PCT濃度升高可能是細菌重復感染或膿毒癥。因此，PCT定量檢測在鑒別細菌和病毒感染中具有重要的診斷價值，可為感染性疾病的診斷提供實驗依據。

CRP是肝臟細胞在白細胞介素(IL)-6的作用下分泌產生的一種非特異性急性時相蛋白，僅在感染的急性期與感染有較好的相關性。正常人血清中CRP 含量甚微，一般小于10 mg/L，但炎癥過程發生12 h后CRP才得以檢出，其高峰為36 h，細菌感染后上升緩慢。因此，應用血清CRP診斷細菌感染時，不能在疾病發生后快速、準確進行診斷，從而限制了CRP診斷細菌感染、特別是重癥細菌感染的價值。

肝移植患者術后約3個月極易并發肺部感染，在細菌、真菌、病毒等感染的病原體中，細菌感染是死亡率較高的并發癥〔5,6〕。在臨床上能否快速地明確肝移植術后患者肺部感染的病原體并加以治療，是決定移植肝臟存活或避免患者直接死亡的重要因素〔7,8〕。臨床上常用的病原體培養陽性結果或影像學結果報告往往滯后于患者的病情發展，而CRP的敏感性雖然也很高，但它的特異性較差，根據它來指導肝移植術后感染的治療也存在一定的問題。王大明等〔9〕研究認為PCT對腎移植術后是否并發肺部細菌感染具有明確的臨床診斷價值，可作為呼吸系統疾病嚴重程度的參考。Don等〔10〕發現住院患者PCT濃度平均為17.81 ng/ml，明顯高于門診患者的0.72 ng/ml，肺泡肺炎為9.43 ng/ml，高于肺間質肺炎的0.53 ng/ml。Fleischhack等〔11〕發現PCT在評判炎癥指數方面比CRP，IL-6， IL-8，sIL-2以及sTNFRII更具優勢。血清PCT半衰期較長，且其濃度與感染的嚴重程度有關，有效的抗生素治療后其濃度降低，使PCT成為一個理想的檢測抗菌療效的指標〔12〕。

本研究表明，在鑒別細菌性和非細菌性肺炎方面，PCT比CRP有更好的優越性，可作為診斷和監測細菌性肺炎疾病的一個指標。PCT與肺炎嚴重程度相關，可以指導臨床用藥，并作為判斷移植術后肺炎患者預后及療效觀察的早期指標。

4 參考文獻

1Levesque E,Hoti E,Azoulay D,etal.Pulmonary complications after elective liver transplantation-incidence,risk factors,and outcome〔J〕.Transplantation,2012;15;94(5):532.

2Meisner M,Tschaikowsky K,Palmaers T,etal.Comparison of procalcitonin (PCT) and C-reactive protein (CRP) plasma concentrations at different SOFA scores during the course of sepsis and MODS〔J〕.Crit Care,1999;3(1):45-50.

3Schuetz P,Albrich WC,Mueller B. Procalcitonin for diagnosis of infection and guide to antibiotic decisions past present and future 〔J〕.BMC,Med,2011;9(1):107.

4胡 可,劉文恩,梁湘輝. 降鈣素原在細菌感染中臨床應用的研究〔J〕.中華醫院感染學雜志,2011;21(1):30-3.

5Shorr AF,Susla GM,O'Grady NP. Pulmonary infiltrates in the non-HIV-infected immunocompromised patient: etiologies,diagnostic strategies,and outcomes〔J〕.Chest,2004;125 (1): 260-71.

6Linhares MM,Gonzalez AM,Trivino T,etal.Simultaneous pancreas-kidney transplantation: infectious complications and microbiological aspects〔J〕.Transplant Proc,2004;36 (4):980-1.

7Grammatikopoulos T,Dhawan A,Bansal S,etal.Baseline evaluation of serum markers of inflammation and their utility in clinical practice in paediatric liver transplant recipients〔J〕.Clin Res Hepatol Gastroenterol,2012;36(4):365-70.

8Van den Broek MA,Olde Damink SW,Winkens B,etal.Procalcitonin as a prognostic marker for infectious complications in liver transplant recipients in an intensive care unit〔J〕.Liver Transpl,2010;16(3):402-10.

9王大明,朱 濱,丁良才.降鈣素原在腎移植術后患者肺部感染診斷中的應用〔J〕.中華急診醫學雜志,2011;20(5):524-7.

10Don M,Valent F,Korppi M,etal.Efficacy of serum procalcitonin in evaluating severity of community acquired pneumonia in childhood〔J〕.Scand Infect Dis,2007;39(2):129-37.

11Fleischhack G,Kambeck I,Cipic D,etal.Procalcitonin in paediatric cancer patients: its diagnostic relevance is superior to that of C-reactive protein,interleukin 6,interleukin 8,soluble interleukin 2 receptor and soluble tumour necrosis factor receptor Ⅱ 〔J〕.Br J Haematol,2000;111(4):1093-102.

12Hammer S,Meisner F,Dirschedl P,etal.Procalcitonin for differential diagnosis of graft rejection and infection in patients with heart and/or lung grafts〔J〕.Intensive Care Med，2000;26(Suppl 2):S182-6.