持續負壓沖洗引流治療老年糖尿病患者手術部位急性期感染的療效及機制

陶慶松 陳 堯 王寶偲 鄭 宇

(東南大學附屬中大醫院普通外科，江蘇 南京 210089)

手術部位感染(SSI)是術后最常見的并發癥之一，腹部外科中其發生率2.3%～6.2%，是醫院感染的第3大原因，僅次于泌尿系統感染和肺部感染〔1〕。老年患者各組織器官功能不斷降低，合并糖尿病者手術部位感染治療更為棘手，效果均不理想。本研究探討持續負壓沖洗引流治療老年糖尿病患者急性期手術部位感染的效果及作用機制。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2010年1月至2013年1月于我院腹部外科住院的老年糖尿病患者發生手術部位感染40例，男25例，女15例，均行腹部開腹手術后30 d內發生手術部位感染。隨機分為治療組(持續負壓沖洗引流組)20例，男12例，女2例，年齡(66.2±15.3)歲，創面切口長度(11.4±2.5)cm；對照組(常規換藥組)20例，男13例，女7例，年齡(65.1±16.5)歲，創面切口長度(11.7±2.9)cm。兩組年齡，性別，感染面積等均無顯著性差異(P>0.05)。

1.2治療方法

1.2.1持續負壓沖洗引流 持續負壓沖洗引流的主要組成：創面填充敷料、封閉半透膜、沖洗引流管路以及負壓發生裝置。創面填充敷料為海綿材料，內含微泡孔隙，保護新生肉芽，吸附滲出液，并在負壓持續作用下將引流物切割塑形，便于經管道引出。封閉半透膜覆蓋于填充了敷料后的創面上，提供一個密封環境，能透過水蒸氣但不透水，還能防止細菌入侵。引流管路負責將半透膜下密封環境中的滲出液引出，并持續沖洗，速度最多可達200～500 ml/h。根據創面大小放置一根或多根引流，包裹于敷料內部，末端引出接負壓裝置。管路為多孔結構，便于全方位沖洗引流，有一定的硬度以不被吸扁塌陷。負壓發生由中心負壓吸引裝置提供。

1.2.2常規換藥 以強力碘清潔消毒創面及周圍皮膚，感染初期可用生理鹽水或過氧化氫液清洗創面至肉芽組織新鮮，徹底清創后，再用凡士林紗布填塞腔隙及創面，敷料覆蓋傷口，根據滲液情況每日換藥1～3次。

1.2.3其他治療方法 兩組均采用胰島素強化降糖，改善末梢血液循環，根據細菌培養結果進行有效抗生素治療。

1.3臨床指標觀察

1.3.1感染傷口治療效果評價 根據傷口評估系統〔2〕并加以改進：治愈：創面完全愈合；好轉：局部分泌物明顯減少，肉芽新生，創面顯著縮小； 無效：創面無明顯縮小，分泌物無明顯減少。

1.3.2Real time PCR檢測 采用Taqman探針，探針5′端的熒光基團為FAM，3′端的淬滅劑為TAMRA。引物和探針根據Primer Express軟件(美國Applied Biosystems公司)設計。提取的創面肉芽組織勻漿樣品處理做3個重復，每瓶中RNA分為兩份，一份用于分析目的基因EGF：5′-GGC TCC CTC CTG CAT CTG;5′-AGG ATG GTT GTG TGG TCA TAG GT-3′，另一份用于分析管家基因β-actin：5′-CAG CAC AAT GAA GAT CAA GAT CA-3′；5′-CGT CAT ACT CCT GCT TGC TGA-3′。擴增條件為50℃ 2 min，95℃ 10 min，然后是45個循環：95℃ 30 s，60℃ 30 s。各樣品的目的基因和管家基因分別進行Real time PCR反應。以標準品梯度的測量結果繪制標準曲線，計算各樣品所測基因含量，各樣品目的基因的含量除以其管家基因的含量，即得到樣品校正后的基因相對含量。

1.3.3Western印跡檢測 十二烷基硫酸鈉-聚丙烯酰胺凝膠(SDS-PAGE)電泳后，將硝酸纖維素膜及3 mm濾紙浸于轉移緩沖液中5 min，再與凝膠按順序置于Bio-Rad電轉移裝置20 V穩壓轉移1.5 h。取出硝纖膜加封閉液室溫封閉4 h。棄去封閉液后加入1∶1 000多抗，4℃反應過夜，TBST緩沖液漂洗3次，每次15 min。加入羊抗兔IgG-HRP，室溫作用2 h，TBST緩沖液充分漂洗3次，每次15 min。加入增強化學發光(ECL)顯色液，置于柯達活體顯像儀中觀察結果。相應蛋白表達值為EGF條帶的灰度值除以β-actin內參。

1.3.4ELISA檢測 等量創面肉芽組織勻漿1 ml樣品考馬斯亮藍法行蛋白定量檢測。酶聯免疫吸附法(ELISA，BD Biosciences)檢測勻漿中腫瘤壞死因子(TNF)-α，白細胞介素(IL)-1β 與 IL-6水平，最終相對表達量為ELISA結果除以勻漿中總蛋白水平。

2 結 果

2.1治療2 w后創面肉芽組織內炎癥因子及EGF表達 Western印跡的結果證實(圖1)治療組EGF水平增高幅度顯著強于對照組。治療前兩組患者創面肉芽組織內炎癥因子及EGF mRNA表達水平無明顯差異(P>0.05)。治療2 w后兩組患者創面肉芽組織炎癥因子表達均降低，但治療組顯著低于對照組；EGF表達則比治療前增高，且治療組顯著高于對照組。

圖1 兩組創面肉芽組織中EGF蛋白的表達

2.2兩組治療效果比較 治療組與對照組比較2 w治愈率(45% vs 15%，P=0.038)、好轉率( 80% vs 40%，P=0.01)有顯著差異，最終愈合時間〔(17±6) vs (26±10)d〕比較有顯著性差異(P=0.003)。

3 討 論

老年患者手術部位感染率高，主要因為老年人機體免疫功能下降，周圍血管對炎癥的反應能力降低，表現在炎癥后白細胞增多的反應減弱，中性粒細胞的趨化性、吞噬和殺傷力降低〔3〕；如老年患者合并糖尿病，更易發生手術部位感染〔4，5〕。

持續負壓沖洗引流是近十余年興起的新式引流方法，通過將傷口使用特殊材料覆蓋封閉并置于負壓下一段時間，以達到促進清創和傷口愈合的治療目的〔6〕。主要應用于體表急性感染性傷口或潰瘍，軟組織大面積損傷，糖尿病足，戰傷或外傷導致的組織缺損或臟器外露，乃至內臟器官炎癥的包裹覆蓋以及引流等〔7〕。本研究結果提示持續負壓沖洗引流治療老年糖尿病患者急性期手術部位感染效果顯著，值得臨床推廣。

EGF表達增高可促進內皮細胞與成纖維細胞增殖，在創面愈合過程中發揮重要作用〔8〕。本研究提示抑制創面肉芽組織炎癥介質表達的同時促進EGF的表達是持續負壓沖洗引流在創面感染治療中發揮作用的可能原因，但其中機制還有待進一步研究。

4 參考文獻

1Smith MA，Dahlen NR.Clinical practice guideline surgical site infection prevention〔J〕.Orthopaedic nursing / National Association of Orthopaedic Nurses，2013;32:242-8;quiz 249-50.

2Harris C，Bates-Jensen B，Parslow N，etal.Bates-Jensen wound assessment tool: pictorial guide validation project〔J〕.J WOCN，2010;37:253-9.

3Horasan ES，Dag A，Ersoz G，etal.Surgical site infections and mortality in elderly patients〔J〕.Med Malad Infect，2013;43:417-22.

4Lee J，Singletary R，Schmader K，etal.Surgical site infection in the elderly following orthopaedic surgery.Risk factors and outcomes〔J〕.J Bone Joint Surg Am，2006;88(11):1705-12.

5佟建秋，付 光，何曉寧.老年糖尿病患者腹部手術的圍手術期處理〔J〕.中國老年學雜志，2009;29(3):597-8.

6Brinkert D，Ali M，Naud M，etal.Negative pressure wound therapy with saline instillation: 131 patient case series〔J〕.Int Wound J，2013;10(Suppl 1):56-60.

7Gabriel A，Shores J，Heinrich C，etal.Negative pressure wound therapy with instillation: a pilot study describing a new method for treating infected wounds〔J〕.Int Wound J，2008;5:399-413.

8Brown GL，Nanney LB，Griffen J，etal.Enhancement of wound healing by topical treatment with epidermal growth factor〔J〕.New Engl J Med，1989;321:76-9.