活性維生素D3對糖尿病腎病維持性血液透析患者心臟功能的影響

龔艷暉 韓 英 嚴躍紅 王瑞鑫

(廣州醫科大學附屬第五醫院腎內科，廣東 廣州 510700)

維生素D，特別是其活性代謝產物活性維生素D3是調節體內鈣磷代謝平衡的重要激素。慢性腎衰竭患者體內由于1α羥化酶缺乏，導致體內活性維生素D3水平下降，引起鈣磷代謝紊亂、繼發性甲狀旁腺功能亢進等。活性維生素D3通過與維生素D受體(VDR)結合發揮生物學活性，而VDR廣泛分布于心血管系統，包括血管平滑肌、內皮和心肌細胞等，提示活性維生素D3可能具有獨立于調節鈣(Ca)、磷(P)、(PTH)以外對心血管系統的直接作用〔1〕。大量臨床研究結果表明，活性維生素D3的使用可以顯著降低慢性腎臟病患者的心血管疾病死亡率〔2〕。糖尿病患者維生素D缺乏的比例明顯增高，伴有維生素D缺乏的糖尿病患者較不伴有維生素 D缺乏的糖尿病患者心血管并發癥發病率更高，糖尿病患者心血管疾病的發生率、病死率以及血管鈣化的發生率均明顯高于普通人群〔3〕。糖尿病患者常常伴有不同程度的腎功能不全，從而引起體內活性維生素D3水平的下降。然而對糖尿病腎病維持性血透患者活性維生素D3是否具有心臟保護作用尚不明確。本研究通過對糖尿病腎病維持性血透患者給予活性維生素D3干預，同時檢測活性維生素D3的水平，觀察其對血Ca、P代謝紊亂、左室舒張末期內徑(LV)、血清腦利尿鈉肽(BNP)及QT離散度(QTd)的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 我院血液凈化中心的糖尿病腎病維持性血透患者54例，糖尿病腎病診斷根據希氏內科學第19版診斷和分型標準，糖尿病患者符合 1999年世界衛生組織(WHO)糖尿病診斷標準。入選標準：糖尿病腎病終末期腎衰并已維持性血液透析2個月以上的患者，病情穩定并且無容量負荷及血壓、血糖、血脂明顯波動。血〔Ca2+〕≤2.54 mmol/L，近2個月未服用活性維生素D3。排除標準:出現下述任何1條: (1)嚴重心腦血管并發癥;(2)嚴重感染;(3)對藥物不能耐受或過敏者。

1.2研究方法 采用隨機對照分成對照組(17例)僅予常規維持性血液透析治療，干預組(37例)除接受常規透析治療，還給予活性維生素 D(骨化三醇0.25 μg/d)治療，觀察24 w。所有患者在治療前檢測基礎血漿25(OH)D3水平、低密度脂蛋白(LDL)、Ca、P、甲狀旁腺激素(iPTH)、血糖、腎功能、BNP等水平，治療期間每4 w分別檢測血漿25(OH)D3水平及各項生化指標。治療前后檢測心電圖，用彩色多普勒超聲心動圖進行心臟結構和功能的測定，觀察其治療前后QTd、LV等變化。

1.3統計學方法 應用SPSS17.0軟件進行t檢驗和χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組基本資料的比較 兩組年齡、透析齡、血糖、LDL、肌酐(Scr)水平無明顯差別(見表1)。至隨訪結束，對照組和干預組死亡率(3 vs 2例)無明顯差異(P=0.149)。

2.2兩組治療前后血清Ca、P、iPTH和25(OH)D3水平比較 兩組治療前血清Ca、P、iPTH和25(OH)D3的水平無明顯差別。治療后，干預組血清Ca、25(OH)D3水平較治療前及對照組明顯升高(P<0.05)；iPTH水平較治療前及對照組明顯下降(P<0.05)；而血清P水平較對照組明顯下降(P<0.05)，然而較其自身治療前無明顯差異(見表2)。

表1 兩組基本資料的比較±s)

表2 各組治療前后血清Ca、P、iPTH和25(OH)D3水平的比較±s)

2.3兩組治療前后心臟功能的比較 治療前兩組BNP、LV、QTd水平無明顯差別。至隨訪結束，干預組血清BNP水平較治療前和對照組明顯下降，QTd時間明顯縮短。對照組治療前后無明顯差異；兩組治療前后LV均無明顯差異(見表3)。

表3 各組治療前后心臟功能的比較±s)

3 討 論

心血管疾病是慢性腎臟病(CKD)患者主要的并發癥及死亡原因，其病死率占終末期腎臟病(ESRD)患者的50%以上〔4〕。維生素D的減少貫穿于腎功能進行性減退的全過程，與CKD患者心血管結構和功能改變密切相關，并且與患者的死亡率和疾病的發生率上升相關〔5〕。Krause等〔6〕對6 518例血液透析患者進行回顧性分析發現，58.8%為維生素D缺乏，41.2%為重度維生素D缺乏，后者的全因死亡率為前者的兩倍。糖尿病腎病維持性血液透析患者心血管并發癥是其致殘或致死的主要原因，尋找切實可行的方法，減少糖尿病腎病維持性血液透析患者心血管病的發生，是臨床亟待解決的問題。

從CKD 2期開始，CKD 3期的患者普遍逐漸出現活性維生素D3的缺乏和VDR的激活受限，最終導致繼發性甲狀旁腺功能亢進和Ca、P代謝紊亂的發生〔7〕。給予活性維生素D3治療不僅可以通過抑制PTH 介導的心肌細胞肥大和間質纖維化，還可以通過糾正Ca、P代謝紊亂防止Ca異位沉積導致的血管鈣化及缺血性心肌病的發生〔8,9〕。此外，活性維生素D3治療可以改善維持性血液透析患者的胰島素抵抗和糖耐量異常，從而減輕心臟損害。

左室肥厚和功能異常被認為是心血管死亡事件的獨立危險因素。臨床資料表明，維生素D的表達與心力衰竭密切相關〔10〕。最近研究表明，維生素D能通過調節腎素-血管緊張素系統影響心肌肥厚的發生〔11〕。動物實驗表明，維生素D受體(VDR)基因敲除小鼠出現心肌肥厚以及腎素-血管緊張素系統的激活，而對血液透析患者給予維生素D治療，可以顯著改善左室肥大的發生〔12,13〕。BNP是評價心功能和心血管疾病預后的重要指標，有研究證實，在血液透析患者中血清25(OH)D3水平與BNP水平呈負相關〔14〕。本組資料中，活性維生素D3對LV的影響無統計學差異，可能與樣本量偏少以及觀察時間較短有關，還需進一步大樣本長時間的研究。

QTd反映心室肌復極的不同步性及電不穩定性的程度，QTd增加提示惡性室性心律失常或心源性猝死的可能性增加。糖尿病合并冠心病的患者更易出現QTd增大，可能與動脈硬化、心臟微血管病變、蛋白質、脂肪代謝紊亂等有關〔15〕。維生素D缺乏可使糖尿病腎病維持性血液透析患者心室復極不均一性和電不穩定性加劇，QTd延長〔16〕。本研究發現對糖尿病維持性血液透析患者給予相應的活性維生素D3治療，起到相應的心臟保護作用。綜上，活性維生素D3對糖尿病維持性血液透析患者具有心臟保護作用，其機制可能是通過升高Ca和25(OH)D3，降低iPTH，降低QTd 發揮作用。

4 參考文獻

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