比較PICCO及CVP監測輔助指導老年危重哮喘患者的療效比較

杜乃東 張 育 劉 巖 杜麗梅

(天津市北辰醫院急診科，天津 300400)

支氣管哮喘是常見的慢性呼吸道疾病之一，近年來其發病率、患病率呈逐年增加趨勢〔1〕。重癥哮喘由于存在攝入量不足、體液丟失過多，造成不同程度脫水，而致血流動力學改變，所以液體管理成為危重癥哮喘患者治療中一個重要的環節〔2〕。臨床多以中心靜脈壓(CVP)來對危重癥哮喘患者進行血流動力學監測。但研究表明，CVP與心臟前負荷的相關性受多種因素的影響而致不準確〔3〕。脈搏指數連續心輸出量(PICCO)技術是根據肺溫度稀釋技術及動脈脈搏曲線面積分析技術，計算每博輸出量(CO)、心指數(CI)及容量指標如胸內容量指數(ITBVI)、全舒張末容積指數(GEDVI)、肺血管通透性指數(PVPI)以及血管外肺水指數(EVLWI)等，從而評估患者的血容量狀態，指導液體管理，改善預后。本研究通過對重癥哮喘患者的腦鈉肽(BNP)、血乳酸、呼吸機參數、血管活性藥物應用時間及轉歸等情況的監測，比較PICCO容量監測及CVP壓力檢測輔助指導危重哮喘患者液體管理的療效 。

1 材料與方法

1.1對象 選擇本院重癥醫學科2010年3月至2013年2月收治的老年重癥哮喘患者30例，其中男16例，女14例，平均年齡(63.43±2.13)歲。均有過敏性哮喘病史，均有吸入β受體興奮藥史。所有危重哮喘患者的診斷標準均符合2008年中華醫學會呼吸病學分會哮喘組制定的《支氣管哮喘防治指南》〔4〕：呼吸暫停；需要機械輔助通氣；高碳酸血癥，動脈血氣分析提示：血二氧化碳分壓(PaCo2)>6.65 kPa，或呼吸性酸中毒pH>7.30；嚴重哮喘時發生2次或以上縱隔氣腫或氣胸。上述患者均予以機械通氣輔助支持治療。排除標準：①年齡過高(>70歲，高齡患者基礎臟器儲備功能差，治療效果不確定)；②大面積心肌梗死，急性冠脈綜合征，既往心功能不全患者；③急性嚴重顱腦損傷格拉斯哥昏迷評分(GCS)<5分；④急性肝腎衰竭患者；⑤腫瘤晚期患者。所有治療獲得家屬知情同意。

1.2方法

1.2.1一般治療 應用廣譜抗生素、祛痰劑、支氣管解痙劑，同時給予1次/d的氣管鏡吸痰或肺泡灌洗。監測凝血功能、腎功能、肝功能、血氣分析、血乳酸、BNP、呼吸機通氣參數，同時記錄積極治療過程中的血管活性藥物量及停藥時間。

1.2.2液體管理 兩組患者在重癥哮喘基礎治療的基礎上輔以不同的監測方法進行容量管理。

1.2.2.1治療組采用PICCO容量監測指導補液 開放左頸內靜脈，并在左側頸內靜脈放置PICCO專用帶溫度探頭連接管，右股動脈穿刺置PICCO專用帶溫度探頭壓力監測管連接PICCO監測儀。動態記錄股動脈的平均動脈壓(MAP)、CO、胸腔內總血容量(ITBV)、血管外肺水(EVLW)等血流動力學指標。補液目標：(1)GEDI≥750 ml/m2或ITBI≥85 ml/m2；(2)尿量≥0.5 ml·kg-1·h-1;(3)MAP≥65 mmHg;(4)中心靜脈血氧飽和度≥70%。補液方法：CI≤3.0 L·min-1·m-2,GEDI≤700 ml/m2,予以補液，維持EVLWI≤8 ml/kg,SVV≤10%;當CI≥4 L·min-1·m-2,EVLWI≥10 ml/kg,予限制液量，并適當利尿。

1.2.2.2對照組通過測量CVP補液 補液目標：CVP 8～12 cmH2O;尿量≥0.5 ml·kg-1·h-1;MAP≥65 mmHg;中心靜脈血氧飽和度≥70%。補液方法：如果CVP≤8 mmHg則補液，如果CVP≥12 mmHg則限制補液。

1.3觀察指標及測定方法 ①分別記錄兩組治療前、后的氣道阻力(RAW),內源性呼氣末壓(PEEPi),平均氣道壓(Pmean)等肺機械通氣參數。②分別測量兩組治療前及治療后血電解質、血氣分析、血乳酸、BNP、動脈血氧分壓(PaO2)、PaCO2及動脈血乳酸含量。③比較兩組患者接受機械通氣的時間。

2 結 果

2.1兩組機械通氣時間比較 治療組機械通氣時間〔(150.98±4.11)h〕明顯短于對照組〔(167.11±5.11)h〕(P<0.01)。患者ICU住院天數〔(15.7±6.58)d〕明顯少于對照組〔(125.11±9.23)d〕(P<0.05)，血管活性藥物應用時間〔(48.11±3.11)h〕明顯短于對照組〔(72.11±4.13)h〕(P<0.05)，死亡率與對照組有明顯差異(3 vs 6例)(P<0.05)。

2.2兩組血乳酸、BNP水平比較 與對照組相比治療組患者血乳酸水平、BNP水平呈逐漸降低趨勢，在24、48、72 h與對照組相比差異明顯，治療組乳酸水平、BNP水平明顯小于對照組(P<0.05)。見表1。

2.3兩組不同治療方法危重哮喘患者治療前后肺機械通氣參數比較 與對照組相比，治療組RAW，Pmean，PEEPi逐漸減低，明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組72 h內血乳酸、BNP水平比較±s,n=15)

表2 不同治療方法危重哮喘患者治療前后肺機械通氣參數變化比較±s,n=15)

3 討 論

老年人重癥哮喘由于并發癥多，致死率高，所以及時、準確給予治療是降低病死率的關鍵。目前常規危重癥哮喘發作應予以氧療、β受體激動劑、抗膽堿能制劑、激素等治療，經上述經典治療無效或出現意識改變，呼吸機疲勞，PaCO2>45 mmHg時應及時行機械通氣治療。由于該類患者存在攝水量不足，加之過度呼吸及出汗，常存在不同程度的脫水，使氣道分泌物黏稠，痰液難以排出，進而影響通氣，使該疾病治療更加復雜，因此補液對輔助治療該疾病起到重要作用。一般常規補液為3 000～4 000 ml/d,而初始治療時所需液量往往很大，應根據實際監測情況決定補液量〔5〕。容量管理重癥哮喘就是對體液量的監測，進而指導臨床治療。臨床上常用CVP監測進行容量管理，但由于多因素可影響CVP，所以不能準確反映體液容量，這就需要更準確的監測方法輔助監測體液容量進而指導治療。研究〔6,7〕顯示，BNP、乳酸可以準確反映血容量。但由于臨床應用不便利，浪費時間等因素，造成廣泛應用困難。而PICCO導管法具有相對微創，評價前負荷指標準確快速，受干擾少，可以床旁重復測量等優點。PICCO監測技術通過監測CI、ITBVI、GEDVI、PVPI、EVLWI等的變化，能動態、準確、直觀地反映患者容量狀態〔8〕。

本研究進一步肯定了PICCO在輔助監測老年重癥哮喘患者體液容量的價值，為臨床上的廣泛應用提供一定依據。

4 參考文獻

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3李 敏,劉建波,秦英智. 胸內血容量指數和中心靜脈壓反映容量狀態的評價〔J〕.實用醫學雜志,2011;17(20): 3664-6.

4中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案)〔J〕.中華哮喘雜志(電子版),2008;2(1): 3-13.

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8張 軍. PiCCO臨床應用的研究進展〔J〕.武警后勤學院學報(醫學版),2013;22(7): 666-8.