血管外肺水指數和胸腔內血容積指數在感染性休克合并ARDS患者液體管理中的指導意義

張靚靚 王永杰 宋海濤 貢旭楠 鄔志強

(吉林省人民醫院重癥醫學科，吉林 長春 130021)

感染性休克是一種以血流分布異常導致組織灌注不足為特征的綜合征，其中有25%～50%發生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，治療時要求有充足的容量補充以滿足組織灌注的需要；但過度的補液將加重ARDS患者肺間質及肺泡水腫，降低感染性休克的存活率。如何既為患者提供足夠的容量以確保液體復蘇成功，同時還能夠避免誘發或加重肺水腫是一個非常關鍵的問題〔1〕。一直以來，臨床上常依據肺動脈嵌頓壓(PAWP)以及中心靜脈壓(CVP)對ARDS患者的血流動力學進行評估和管理，但CVP作為壓力指標受到許多因素的影響，其反映心臟前負荷水平的準確性存在質疑，尤其在心臟功能障礙的情況下〔2〕。而PAWP由于Swan-ganz導管價格及風險原因導致其不能廣泛應用。近年來，脈搏指示連續心排出量(PiCCO)監測技術在臨床得到應用，它可以監測患者肺水的指標——血管外肺水指數(EVLWI)以及心臟前負荷的容積指標——胸腔內血容積指數(ITBVI)，準確性相對較高，結合CVP監測解決了很多臨床液體治療中遇到的困惑。本研究比較在治療感染性休克合并ARDS患者中，以EVLWI和ITBVI結合CVP作為液體管理指標與傳統僅以CVP作為液體管理指標指導EGDT后液體管理方面的臨床療效。

1 對象與方法

1.1對象 2012年6月至2013年12月收治的56例感染性休克合并ARDS患者。隨機分成兩組，兩組患者一般臨床情況包括年齡、性別、APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、基礎疾病等基本情況差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。入選標準：明確診斷感染性休克，早期經液體復蘇后CVP 8～12 mmhg、平均動脈壓≥65 mmHg、尿量≥0.5 ml/kg、ScvO2≥70%后，符合ARDS診斷標準。按照2012年美國胸科協會國際會議通過的柏林定義標準診斷ARDS〔3〕。排除標準：既往嚴重心功能不全、心臟瓣膜病者、肺葉切除術后、肺不張、肺栓塞患者，以及不能行股動脈置管者。本研究符合醫學倫理標準，經醫院倫理委員會批準，并獲得患者家屬同意，簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1一般處理 兩組均常規檢測生命體征。EVLWI+ITBVI組：留置鎖骨下或頸內靜脈導管，主腔用于CVP的測量和經肺熱稀釋法測量時注射冰鹽水，同時股動脈留置PiCCO導管。PiCCO導管及經中心靜脈導管接溫度探頭后分別與 PiCCO監測儀(德國PULSION公司)相連，用經肺熱稀釋法測定EVLWI和ITBVI，每6 h 1次，經中心靜脈注射0℃冰生理鹽水15 ml，注射時間小于5 s，連續測量3次取均值?；颊哐鲃恿W不穩定及病情變化時，隨時進行測量。對照組：僅留置鎖骨下或頸內靜脈導管，主腔用于CVP連續監測。

1.2.2液體管理方法 EVLWI+ITBVI組：達到復蘇目標后，嚴密監測EVLWI和ITBVI，通過測得結果調整補液速度，使EVLWI<7.0 ml/kg(正常參考值范圍3.0～7.0 ml/kg)和ITBVI<850 ml/m2(正常值參考范圍850～1 000 ml/m2)，EVLWI>7.0 ml/kg、ITBVI>850 mE/m2時限制補液，并給予利尿劑。對照組：僅動態連續監測CVP在8～12 mmHg。

1.2.3治療方法 兩組均按照《2012 SSC嚴重sepsis/感染性休克指南》的要求實施其他集束化治療。全部患者采取機械通氣，咪達唑侖+芬太尼鎮靜，Ramsay評分3～4分。實施肺保護性通氣，控制氣道平臺壓≤30 cmH2O。

1.2.4評價指標 ①早期評價指標：比較1、3 d患者的感染相關性器官功能衰竭評分系統(SOFA)評分、去甲腎上腺素用量、血乳酸(Lac)、呼吸參數〔呼氣末正壓水平(PEEP)、呼吸頻率、順應性、氧合指數〕、血肌酐(CRE)和液體平衡量；②遠期療效評價：機械通氣時間，住ICU時間，28 d病死率。

2 結 果

2.1早期評價指標 EVLWI+ITBVI組SOFA評分、去甲腎上腺素用量、Lac、CRE、呼吸頻率、PEEP水平、液體正平衡3 d較1 d明顯下降(P<0.05)，肺順應性、氧合指數明顯增高(P<0.05)，而CRE沒有明顯增加(P> 0.05)。對照組3 d的SOFA評分、去甲腎上腺素用量、Lac、CRE、呼吸頻率、PEEP水平、肺順應性、氧合指數明顯增高與1 d比較無顯著變化(P>0.05)，但CRE明顯增加(P<0.05)。 見表2。

2.2兩機械通氣時間、住ICU時間、28 d病死率 EVLWI+ITBVI組機械通氣時間〔(8.1±2.7)d〕、住ICU時間〔(11.6±5.2)d〕、28 d病死率〔5例(16.7%)〕均較對照組減少〔(11.9±3.5)d、(17.1±6.6)d、6例(23.1%)〕(P<0.05)。

表1 兩組患者基本資料比較±s)

表2 兩組感染性休克合并ARDS患者基本資料比較±s)

1)與1 d比較：1)P<0.05

3 討 論

感染性休克患者發病6 h內完成復蘇目標治療后，繼續實施準確的有效干預，保持有效循環血容量，改善和(或)恢復有效的循環灌注，確保器官獲得最佳的氧合，逆轉器官功能損害，是感染性休克救治過程的中心環節。Sakka等〔4〕研究發現，CVP易受心血管順應性、胸腔內壓、瓣膜反流等影響，不能準確反映心臟前負荷的變化，特別是在感染性休克可能存在心肌順應性異常的情況下〔5〕。有研究表明，PiCCO能全面連續監測感染性休克血流動力學變化，并能反映血管外肺水，臨床干擾因素少，能更精確判斷感染性休克血流動力學異常并指導治療，可能有利于改善感染性休克患者預后〔6〕。PiCCO結合了經肺溫度稀釋技術和動脈脈搏波形曲線下面積分析技術，經熱稀釋方法和動脈輪廓分析法得到非連續性血流動力學參數，具有操作簡便、創傷小、可反復多次測量、測量值可靠等優點，通過PiCCO檢測得到的ITBVI及EVLWI不受呼吸運動和心肌順應性影響，能更準確、及時地反映體內容量的變化。同時聯合EVLWI+ITBVI，可以彌補CVP在液體管理方面的不足。

根據測得的EVLWI+ITBVI參數，醫生可以更放心地進行補液，而不必擔心加重肺水腫的危險，72 h患者血流動力學狀態、內環境、臟器功能較24 h明顯好轉，呼吸機支持條件逐漸降低，而CRE水平無明顯增高。因此嚴密的血流動力學監測、迅速反應、精細的液體管理是改善和(或)維持有效的循環灌注、確保器官獲得最佳的氧合、逆轉器官功能損害的關鍵。在保證血流動力學穩定的情況下，對感染性休克合并ARDS患者的EVLWI及ITBV進行動態監測并依據結果進行液體管理，做到早期足量的液體復蘇、維持適當的前負荷和組織灌注、保證組織氧供，穩定內環境，避免超量和過快的液體輸入增加肺水腫，可使患者液體治療更加合理，使受益最大化，改善預后〔7～11〕。有研究表明ARDS死亡患者中EVLWI明顯高于存活患者〔12～14〕，Kushimoto等〔15〕的研究結果證實了ARDS以滲出性肺水腫為主的特點。EVLWI可結合ITBVI等容量指標更好地進行容量管理〔16，17〕。有研究表明一旦達到EGDT復蘇目標，患者循環穩定后，需要及時限制液體的輸入，采取保守性液體管理，減少或減輕ALI/ARDS，縮短機械通氣時間和住ICU時間，降低患者的病死率〔18〕。本研究更進一步證實選擇PiCCO技術提供的EVLWI和ITBVI結合傳統的CVP實施精細的優化的液體管理策略，可以更有利于限制液體輸入，減輕肺水腫，改善氧合及肺順應性，減少機械通氣時間和住 ICU時間，降低病死率。但對于嚴重心臟衰竭的患者ITBVI和EVLWLI參數的指導價值還需進一步探討。

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