圍術期應用尼莫地平對面肌痙攣術后并發癥的影響及臨床意義

于海明 劉增良 杜愛平 劉 洋

(齊齊哈爾醫學院第二附屬醫院神經外科，黑龍江 齊齊哈爾 161006)

面肌痙攣(HFS) 臨床表現為陣發性半側面部肌肉不自主抽搐，由眼輪匝肌開始，逐漸向下擴大至面部表情肌及口輪匝肌，在精神緊張、情緒波動、過度疲勞及講話等情況下容易誘發，發作時口角歪斜，睜眼困難，影響患者的工作和生活〔1〕。保守治療效果不佳，顯微神經血管減壓術(MVD)作為HFS的首選治療方法，通過手術解除血管對神經的壓迫，保留相應神經功能，具有持久和肯定的治療效果，已被廣泛應用于臨床。尼莫地平作為腦神經保護的Ca2+拮抗劑，可通過血腦屏障直接和間接改善腦神經和腦細胞的缺氧缺血狀況，本課題經臨床研究顯示顯微神經血管減壓術圍術期給予尼莫地平可達到減少術后并發癥的效果。

1 對象與方法

1.1研究對象 收集2009年5月至2013年11月在我院收治的單側HFS病人168例，依據DAS軟件將病人隨機分為對照組81例，尼莫地平組87例，兩組年齡、性別構成、病因、患側、面肌痙攣程度和病程無明顯差異，具有可比性(P>0.05)。見表1。

1.2排除標準 術前已出現眩暈、耳鳴、聽力障礙和面癱癥狀；嚴重的神經系統疾患，如頸動脈完全閉塞、有出血傾向的同側顱內動靜脈畸形、3 個月內發生過顱內出血、4 w內發生過大面積腦梗死；嚴重的心、肝和腎功能障礙；雙側頸動脈、多部位腦血管聯合支架置入者；不配合治療或資料不完整者。

1.3手術和給藥 所有組別患者全身麻醉，患者健側臥位。入路枕下乙狀竇后鎖孔，探查橋小腦角，做耳后發際內斜切口6 cm，自右枕乳峰交點處下方鉆顱，咬開骨窗約2.0 cm×2.0 cm，外至乙狀竇后緣，上至橫竇下緣。硬腦膜倒“丁”字形切開懸吊，慢排腦脊液使小腦稍塌陷，顯微鏡下行手術，顯微剪銳性分離小腦橋腦角、粘連的蛛網膜、游離神經和責任血管，使血管與神經分離，墊入適當大小的滌綸片或棉片，止血，縫合〔2〕。尼莫地平組術前1 d口服尼莫地平，60 mg/次，4次/d，術后給予尼莫地平10 mg，1次/d靜脈滴注，若術前影像學提示已存在血管痙攣，則應用尼莫地平1 mg/h，24 h持續泵控靜脈滴注，連續5 d，第6天口服尼莫地平60 mg/次，4次/d。

表1 兩組一般情況比較±s)

1.4療效判斷 治愈：痙攣完全消失，包括術后立即消失、6個月內偶發性抽搐之后完全消失、術后抽搐部分緩解和6個月內完全消失；有效：術后疼痛或痙攣部分緩解，發作次數減少和(或)程度減輕；無效：術后疼痛或痙攣發作與手術前相同?？傆行Ю?治愈+有效。

2 結 果

兩組手術無死亡病例。對照組治愈16例，有效55例，無效10例，總有效71例(87.7%)；尼莫地平組治愈29例，有效52例，無效6例，總有效81例(93.1%)，兩組治愈率有顯著差異(P<0.05)。對照組術后面部麻木、患側聽力耳鳴/障礙、患側不全性面癱和化膿/無菌性腦膜炎發生各13、10、6、5例，尼莫地平組分別為5、3、1、5例，除化膿/無菌性腦膜炎以外，面部麻木、患側聽力耳鳴/障礙、患側不全性面癱的發生率兩組間比較差異顯著(P<0.05)。

3 結 論

HFS的病因較為復雜，病因大致可分為兩類：血管壓迫和非血管因素。早期認為動脈的搏動性壓迫可引起HFS，即使單一靜脈壓迫面神經也可導致HFS，臨床常見兩條或多條血管聯合壓迫面神經，這種復雜的病理情況影響了HFS的預后。對于非血管因素，存在較多情況：(1)肉芽腫、囊腫和腫瘤等橋腦小腦角的非血管占位性病變也可導致HFS，因為非血管占位可導致正常血管的移位或直接壓迫面神經；(2)動靜脈畸形和動脈瘤可導致異常血管；(3)局部的蛛網膜增厚也可引起HFS〔3～5〕。手術雖然解除了血管壓迫，但面神經運動核的興奮性趨于平穩和面神經根髓鞘的再生修復需要一定的時間。

目前認為Ca2+超載是神經元缺血性損害的重要機制，神經細胞凋亡是缺血性腦損傷后細胞死亡的重要形式，并被認為是細胞死亡的共同通路。尼莫地平屬雙氫吡啶類Ca2+拮抗劑，可自由通過血腦屏障直接和間接改善腦神經和腦細胞的缺氧缺血狀況〔6，7〕。本課題結果顯示，尼莫地平組可明顯減少HFS術后并發癥，與文獻〔8，9〕結果相似，可能機制有以下幾點〔10～13〕：(1)尼莫地平阻斷電壓依賴性Na+或Ca2+進入細胞，激活γ-氨基丁酸引發的Cl-內流，降低細胞內的Ca2+水平，選擇性擴張腦血管，抑制血管平滑肌收縮作用，起到神經保護作用，促進神經結構和功能恢復；(2)尼莫地平直接作用于神經細胞和腦血管，減輕線粒體損傷，改善大腦供血，提高大腦對缺氧的耐受力；(3)尼莫地平可降低動脈瘤蛛網膜下腔出血后的腦血管痙攣程度，避免缺血性神經損傷；(4)尼莫地平可促進面神經軸突再生，增加膠質纖維酸性蛋白的表達，促進運動神經元的生長，保護缺血、缺氧的神經元，刺激誘導軸突再生和抑制神經細胞凋亡；(5)能對抗5-羥色胺(5-HT)縮血管作用，減少血小板釋放，增加腦血流量，解除腦血管痙攣；(6)HFS好發于老年人，而老年人常伴高血壓和心臟病等，給予尼莫地平可輔助對癥治療，提高手術和麻醉耐受性。

綜上所述，圍術期給予尼莫地平具有降低HFS術后并發癥的作用。

4 參考文獻

1王 娟，梁慶華.面神經根顯微血管減壓術治療面肌痙攣的圍手術期護理〔J〕.中國實用神經疾病雜志，2013；16(10)：94-6.

2施鴻鳴，梁 平，陳華群.微血管減壓術圍手術期療效分析〔J〕.江蘇醫藥，2011；37(16)：1955-6.

3陳睦虎，陳禮剛.面肌痙攣術中電生理監測的臨床價值〔J〕.中國社區醫師(醫學專業)，2011；13(28)：223-5.

4Abbruzzese G，Berardelli A，Defazio G.Hemifacial spasm〔J〕.Handb Clin Neurol，2011；100(5)：675-80.

5Krystkowiak P.Hemifacial spasm〔J〕.Ann Dermatol Venereol，2009；136(Suppl 4)：S142-5.

6Deng Y，Xu Z，Xu B，etal.Excitotoxicity in rat′s brain induced by exposure of manganese and neuroprotective effects of pinacidil and nimodipine〔J〕.Biol Trace Elem Res，2009；131(2)：143-53.

7付莛凱.鈣離子拮抗劑圍手術期應用對面肌痙攣術后并發癥的療效觀察〔D〕.濟南大學醫學與生命科學學院碩士論文，2012.

8趙衛國，沈建康，濮春華，等.面肌痙攣的顯微血管減壓手術治療〔J〕.中華醫學雜志，2001；81(18)：1121-3.

9Babu CS，Ramanathan M.Post-ischemic administration of nimodipine following focal cerebral ischemic-reperfusion injury in rats alleviated excitotoxicity，neurobehavioural alterations and partially the bioenergetics〔J〕.Int J Dev Neurosci，2011；29(1)：93-105.

10夏俊哲，陶 鈞，梁傳聲，等.尼莫地平靜脈應用和術中灌洗對預防血管痙攣作用的臨床研究〔J〕.實用藥物與臨床，2009；12(3)：166-8.

11劉 娟，周華東，姚國恩，等.法舒地爾與尼莫地平在頸動脈支架置入術中預防腦血管痙攣的作用〔J〕.中國腦血管病雜志，2013；10(2)：66-9.

12Choi SK，Lee GJ，Choi S，etal.Neuroprotective effects by nimodipine treatment in the experimental global ischemic rat model：real time estimation of glutamate〔J〕.J Korean Neurosurg Soc，2011；49(1)：1-7.

13吳 冰，甄 勇，劉 兵，等.尼莫地平治療蛛網膜下腔出血120例療效觀察〔J〕.吉林醫學，2009；30(1)：20-1.