作業(yè)療法對腦卒中后患者上肢運動功能康復效果的Meta分析

吳保平 郭 霞 劉 晨 張曉偉

(河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院，河北 唐山 063000)

作業(yè)療法是以患者自身的主動活動為主，充分發(fā)揮患者的主動性，消除依賴性，以能獨立完成洗漱、梳頭、洗衣服及轉(zhuǎn)移等活動，為回歸家庭及社會奠定基礎的治療方式〔1〕。腦卒中偏癱患者上肢功能及手功能的恢復通常是緩慢的，并且常合并肩手綜合征和肩關節(jié)半脫位等病癥,增加患者的痛苦〔2〕。研究表明,作業(yè)療法可以促進受損神經(jīng)的再生及運動和感覺功能的恢復，全面提高腦卒中患者的上肢功能〔3〕。目前，由于臨床報道的病例很少，沒有進行大樣本的試驗，影響了其結(jié)果的真實性,所以本研究采用Meta分析的方法嚴格評價和分析作業(yè)療法對腦卒中后患者上肢運動功能康復效果。

1 資料與方法

1.1文獻納入標準 ①一側(cè)上肢運動功能障礙，經(jīng)CT或磁共振成像(MRI)證實為初次發(fā)病；②年齡39～80歲、發(fā)病在1個月以內(nèi)；③生命體征平穩(wěn)、無其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病、 意識清楚，能聽從指令。

1.2文獻排除標準 ①重復發(fā)表；②只有摘要而缺乏全文；③動物實驗；④樣本量<10；⑤文獻用中文和英文以外的其他語種發(fā)表。

1.3研究方法

1.3.1文獻檢索 ①在河北聯(lián)合大學圖書館系統(tǒng)中國生物醫(yī)學全文數(shù)據(jù)庫(1978～2006)、中國學術期刊全文數(shù)據(jù)庫(1994～2006)、萬方數(shù)據(jù)庫、互聯(lián)網(wǎng)上Google學術搜索引擎和Pubmed檢索庫等中、英文數(shù)據(jù)庫中檢索相關的原始論文，并對所獲文獻文題、摘要、所用的關鍵詞以及主題詞進行分析，以進一步確定文獻檢索的關鍵詞；②運用所有相關的主題詞和關鍵詞進行數(shù)據(jù)庫檢索，根據(jù)納入標準，進一步查找并閱讀全文；③最終，由2名獨立的研究人員根據(jù)已確定的檢索策略，對每篇隨機對照試驗(RCT)的題目和摘要進行審查和評價，確定符合入選標準的文獻。

1.3.2質(zhì)量評價與資料提取 由2名研究人員對資料進行提取并交叉核對，內(nèi)容包括：樣本的入選標準和樣本量，研究對象的基本資料，結(jié)局指標中連續(xù)性指標的均數(shù)和標準差等。

1.4統(tǒng)計學分析 Meta分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的專用軟件ReviewManager 4.2進行統(tǒng)計分析。若納入的各研究無異質(zhì)性， 即P≥0.10、I2<50%時， 用固定效應模型， 反之則用隨機效應模型。對納入研究的試驗繪制漏斗圖未發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚，故可以對納入文獻進行Meta分析。

2 結(jié) 果

2.1納入文獻的一般情況 檢出相關文獻95篇,通過閱讀標題、摘要和全文，根據(jù)研究目的、納入標準和排除標準進行篩選，有79篇文獻被排除。最后共納入文獻12篇。納入研究的一般情況見表1。

2.1.1研究設計 所有涉及作業(yè)療法對腦卒中后患者上肢運動功能的RCT，中文和英文文獻。

2.1.2研究對象 ①符合1995年全國第四次腦血管病會議通過的診斷標準〔4〕，英文文獻所選患者應符合WHO 1978年所制定的診斷標準〔5〕。

2.1.3干預措施 實驗組干預措施為作業(yè)療法；對照組采用腦卒中后常規(guī)治療技術。

2.2方法學質(zhì)量 由兩人交互采用Jadad法〔6〕對研究文獻質(zhì)量進行評價，0～2分為低質(zhì)量。3～5分為高質(zhì)量。①研究是否隨機(2分)；②研究是否雙盲(2分)；③對退出和失訪有無處理(1分)；為了得到第3個問題的分數(shù)，研究應該告知每個研究組中的退出和失訪人數(shù)以及原因。如果研究描述了隨機方法和雙盲，且是合適的，得2分。如果只是隨機方法和雙盲，但不符合研究，得1分。如果沒有描述，得0分。

2.3作業(yè)療法對腦卒中上肢功能FMA評分的影響

2.3.1作業(yè)療法治療2 w后對腦卒中患者上肢功能的影響 異質(zhì)性檢驗χ2=28.44，P=0.000 0，I2=96.5%，合并效應量(Total)= 6.25，95%CI=4.75～7.76，合并效應量的檢驗Z=8.15，P=0.00，有顯著性意義。

2.3.2作業(yè)療法治療1個月后對腦卒中患者上肢功能的影響異質(zhì)性檢驗χ2=175.05，P=0.000 0，I2=98.3%，合并效應量(Total)=12.94，95%CI=12.08～13.79，合并效應量的檢驗Z=29.66，P=0.00，有顯著性意義。

表1 納入文獻研究的一般情況

2.3.3作業(yè)療法治療2個月對腦卒中患者上肢功能的影響 異質(zhì)性檢驗χ2=68.31，P=0.000 0，I2=92.7%，合并效應量(Total)=9.62，95%CI=8.67～10.56，合并效應量的檢驗Z=20.01，P=0.00，有顯著性意義。

2.3.4作業(yè)療法治療3個月后對腦卒中患者上肢功能的影響 異質(zhì)性檢驗χ2=0.00，P=0.96，I2=0%，合并效應量(Total)=13.04，95%CI=11.19～14.88，合并效應量的檢驗Z=13.84，有顯著性意義。

2.4作業(yè)療法對腦卒中上肢功能MBI評分的影響

2.4.1作業(yè)療法治療1個月后對腦卒中患者上肢功能MBI評分的影響 異質(zhì)性檢驗χ2=5.87，P=0.05，I2=65.9%，合并效應量(Total)=22.71，95%CI=21.41～24.01，合并效應量的檢驗Z=34.24，P=0.00，有顯著性意義。

2.4.2作業(yè)療法治療2個月后對腦卒中患者上肢功能MBI評分的影響 異質(zhì)性檢驗χ2=98.01，P=0.000 0，I2=98.0%，合并效應量(Total)=10.90，95%CI=9.72～12.07，合并效應量的檢驗Z=18.17，P=0.00，有顯著性意義。

2.4.3作業(yè)療法治療3個月后對腦卒中患者上肢功能MBI評分的影響 異質(zhì)性檢驗χ2=44.73，P=0.000 0，I2=93.3%，合并效應量(Total)= 1.54，95%CI=0.81～2.28，合并效應量的檢驗Z=4.11，P=0.00，有顯著性意義。

3 討 論

腦卒中后日常生活活動能力的恢復應以能否建立隨意和協(xié)調(diào)的正常運動模式為標準，要達到隨意和協(xié)調(diào)的正常運動〔8〕。作業(yè)治療作為康復療法中的一個重要手段，是通過設計及利用治療活動來提高偏癱患者在自理、工作及閑暇活動中的獨立能力。它是有目的、有針對地從日常生活活動中選擇一些作業(yè)，給患者進行練習，以緩解癥狀和改善功能的一種治療方法〔18〕。評價腦卒中后患者上肢運動功能障礙和日常生活能力量表的方法主要包括Fugl-Meyer運動評分量表上肢部分與日常生活能力量表(MBI)，兩個量表均具有良好的信度和效度。Fugl-Meyer運動功能評分是評價腦卒中后患者上肢運動功能障礙主要的評分量表，均具有良好的信度、效度反應性〔19〕。所納入分析的研究顯示經(jīng)過作業(yè)療法的康復，治療組的評分均高于對照組；本研究結(jié)果表明作業(yè)療法結(jié)合常規(guī)腦卒中后的康復治療2、3 w和1個月后患者的Fugl-Meyer運動評分量表上肢部分的評分有所提高，患者上肢運動功能得到改善。同時治療6 w、2和3個月的作業(yè)療法對患者上肢活動功能的改善更明顯，有顯著性意義。

MBI日常生活能力量表， 所納入分析的研究顯示經(jīng)過作業(yè)療法的康復，治療1、2和3個月，治療組的評分均高于對照組；說明作業(yè)療法結(jié)合常規(guī)腦卒中后的康復治療后，日常生活能力也有了進一步得到改善。

本研究結(jié)果表明，作業(yè)療法結(jié)合常規(guī)康復療法可以改善腦卒中患者上肢運動功能，與傳統(tǒng)康復組相比，作業(yè)療法對腦卒中患者偏癱肢體功能的恢復、日常生活能力的改善均起到很好的促進作用。作業(yè)療法副作用小，操作簡便，與腦卒中后其他康復治療方法相比成本較低，值得推廣。

4 參考文獻

1馬 艷,李 潔,劉 琦，等.早期配合作業(yè)療法對急性期腦卒中患者上肢功能的影響〔J〕.中國康復，2010；25(1):43-4.

2由 麗,邵偉波.作業(yè)療法對腦卒中患者上肢功能及并發(fā)癥的療效觀察〔J〕.中國康復理論與實踐，2006；12(10):897-8.

3趙建華，方向延.運用Bobath技術抑制偏癱患者上肢肌痙攣的療效觀察〔J〕.中國康復，2006；21(6)：432-3.

4中華醫(yī)學會全國第4次腦血管病學術會議.各類腦血管病診斷要點〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，1996；29(2)：379-81.

5World Healtlh Organisation.Cerebrovascular disorders(offset publications)〔R〕.Geneva：world Health organization，1978.

6Jadad AD，Moore A，Carroll D，etal.Assessing the quality of reports of randomized clinical trials：is blinding necessary〔J〕? Control Clin Trials，1996；17：1-12.

7孫 偉,馬璐璐,李新宇.運動與作業(yè)療法干預對早期腦梗死患者肢體功能恢復的效應〔J〕.中國臨床康復，2005；9(25):137.

8金 妹,朱美紅,沈雅萍，等.指導性強化作業(yè)療法對腦卒中患者上肢功能及ADL能力的影響〔J〕.中國康復醫(yī)學雜志，2009；24(2):173.

9邸葉青,韓振萍,馬 將，等.作業(yè)療法對腦卒中患者上肢運動功能的影響〔J〕.中國康復,2011；26(3):188-9.

10嚴 瑾,肖雅萍.作業(yè)療法對腦卒中偏癱患者日常生活活動能力的影響〔J〕.中國當代醫(yī)藥，2008；15(6):576-8.

11雷 邁，盧 斌，吳 曼，等.作業(yè)療法和運動療法對老年腦卒中患者上肢功能及日常生活活動能力的影響〔J〕.中國康復理論與實踐,2010；16(12):1167-8.

12荊志偉,韓群英,王 忠，等.作業(yè)療法早期介入對腦卒中患者日常生活活動能力的作用〔J〕.中國臨床康復,2006；10(4):54-6.

13Corr S，Phillips CJ，Walker M.Evaluation of a pilot service designed to provide support following stroke: a randomized cross-over design study〔J〕.Clin Rehabil,2004；18(1):69-75.

14Gilbertson L，Langhorne P，Walker A，etal.Domiciliary occupational therapy for patients with stroke discharged from hospital: randomised controlled trial 〔J〕.BMJ,2000；320(7235):603-6.

15Walker E，McNamara B.Relocating to retirement living: an occupational perspective on successful transitions〔J〕.Aust Occu Ther J,2013；60(6):445-53.

16Logan PA，Gladman JR，Avery A，etal.Randomised controlled trial of an occupational therapy intervention to increase outdoor mobility after stroke〔J〕.BMJ，2004；329(7479):1372-5.

17Sackley CM，Burton CR，Herron-Marx S,etal.A cluster randomised controlled trial of an occupational therapy intervention for residents with stroke living in UK care homes (OTCH): study protocol〔J〕.BMC Neurol,2012；9;12-52.

18Steultjens EM，Dekker J，Bouter LM，etal.Evidence of the efficacy of occupational therapy in different conditions: an overview of systematic reviews〔J〕.Clin Rehabil，2005;19:247-54.

19Steultjens EM，Dekker J，Bouter LM，etal.Occupational therapy for stroke patients: a systematic review〔J〕.Stroke，2003;34:676-87.