肝圓韌帶間置行腸肝吻合在圍肝門(mén)區(qū)腫瘤切除中的應(yīng)用

張艷林

(重慶市腫瘤研究所肝膽外科,重慶 404100)

在臨床上，肝門(mén)部膽管癌主要是指處于肝總管和位置之上的肝外膽管類(lèi)惡性腫瘤，因其具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)和生物學(xué)特性，往往使手術(shù)切除率降低且預(yù)后較差〔1〕。近幾年來(lái)，伴隨醫(yī)務(wù)工作者對(duì)于該病的深入認(rèn)識(shí)以及外科手術(shù)的逐漸進(jìn)步，手術(shù)方案亦趨向于多元化。然而，莢衛(wèi)東〔2〕報(bào)道，伴隨手術(shù)切除范圍進(jìn)一步增大，創(chuàng)面膽管的開(kāi)口較多，同時(shí)大小距離也各不相同。筆者所在醫(yī)院通過(guò)實(shí)施肝圓韌帶間置行腸肝吻合，取得了較好的療效，就其臨床應(yīng)用進(jìn)行分析。

1 資料和方法

1.1臨床資料 選擇2008年12月到2013年12月在我院接受?chē)伍T(mén)區(qū)腫瘤切除手術(shù)的患者30例作為研究對(duì)象，全部患者在術(shù)前經(jīng)肝增強(qiáng)CT診斷，顯示其肝門(mén)部膽管有占位且有膽管擴(kuò)張現(xiàn)象。CT血管重建表明肝固有動(dòng)脈和分支被侵犯者10例，門(mén)靜脈分支被侵犯者4例，但未侵犯門(mén)靜脈主干。男19例，女11例。年齡60～78歲，平均(65.3±2.7)歲。依照Bismuth分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型，Ⅱ型9例，Ⅲa型6例，Ⅲb型5例，Ⅳ型10例；合并疾病：高血壓12例，糖尿病8例，所有患者均有程度各異的膽汁淤積型黃疸，平均血膽紅素(238.6±102.4)μmol/L，并將其作為觀察組。另選同期30例圍肝門(mén)區(qū)腫瘤接受常規(guī)吻合手術(shù)方案的患者作為對(duì)照組，男17例，女13例，年齡61～75〔平均(64.8±1.6)〕歲；Ⅱ型8例，Ⅲa型5例，Ⅲb型8例，Ⅳ型9例；合并疾病：高血壓15例，糖尿病5例，所有患者均有程度各異的膽汁淤積型黃疸，平均血膽紅素(240.3±97.6)μmol/L。兩組性別、年齡、癌癥分型及合并疾病和血膽紅素等相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 兩組予以常規(guī)肝門(mén)區(qū)腫瘤切除，且切除后肝臟創(chuàng)面的膽管開(kāi)口≥3個(gè)，實(shí)施膽管空腸Roux-en-Y吻合，且空腸腸袢的長(zhǎng)度為45～55 cm。對(duì)照組另行常規(guī)吻合方式，選擇0號(hào)絲線對(duì)膽管開(kāi)口的后壁及空腸袢切口后壁進(jìn)行間斷縫合，完成后以4號(hào)或者7號(hào)絲線對(duì)空腸袢切口前壁和膽管開(kāi)口處肝臟斷面進(jìn)行縫合，方式為U型法。若膽管腔小而壁厚，且后壁間斷性縫合1層效果不好者，另以4-0吻合線縫合后壁漿肌層和門(mén)靜脈左右支管壁。而后在腸袢腔中置入一根導(dǎo)管，緩解腸腔中的壓力，促進(jìn)吻合口愈合。觀察組在此基礎(chǔ)之上實(shí)施改良，先將肝圓韌帶游離后與門(mén)靜脈前壁用Prolin血管縫線作連續(xù)縫合，形成吻合口后壁，然后再行腸肝吻合，步驟同上。兩組患者術(shù)后予以抗感染和護(hù)肝治療，提供全靜脈營(yíng)養(yǎng)的支持性治療。手術(shù)后的5～6 d拔胃腸減壓管，患者此時(shí)可進(jìn)食流食。若未發(fā)生膽漏，則在進(jìn)食后拔除腹腔引流管，而若有膽瘺發(fā)生，需延遲拔管，待膽漏結(jié)束后拔管。

1.3觀察指標(biāo) 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間，近遠(yuǎn)期生存率、主要并發(fā)癥發(fā)生率以及兩組近遠(yuǎn)期生存率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)情況對(duì)比 觀察組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量及住院時(shí)間均低于對(duì)照組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組近遠(yuǎn)期生存率對(duì)比 觀察組的1年生存率為100.00%(30/30)，2年生存率為93.33%(28/30)，3年生存率為83.33%(25/30)，均略高于對(duì)照組的96.67%(29/30)，86.67%(26/30)，73.33%(22/30)，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表1 兩組手術(shù)情況對(duì)比±s,n=30)

2.3兩組主要并發(fā)癥情況對(duì)比 觀察組的主要并發(fā)癥發(fā)生率為0，顯著低于對(duì)照組的30.00%(9/30，出血5例，膽瘺4例)(P<0.05)。

3 討 論

肝門(mén)部膽管癌在臨床上雖然是一種比較少見(jiàn)的腫瘤，然而其在肝外膽管癌中的比例較大，約為60%左右〔3〕。同時(shí)，因其自身解剖位置較為特殊，較易侵犯神經(jīng)和血管，以及導(dǎo)致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，具有較大的手術(shù)難度。加之此類(lèi)癌癥特殊的生物學(xué)性質(zhì)直接導(dǎo)致了其對(duì)放化療法并不敏感，療效較差，因此，術(shù)者的外科技術(shù)及病灶是否可進(jìn)行手術(shù)切除決定了患者的預(yù)后情況〔4〕。鄭光琪〔5〕報(bào)道，對(duì)于肝門(mén)部膽管癌并發(fā)黃疸的老年患者，因其體質(zhì)往往較差，實(shí)施半肝切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較大，手術(shù)后容易導(dǎo)致肝衰，而此時(shí)即可在圍肝門(mén)區(qū)進(jìn)行腫瘤切除，但對(duì)于膽管開(kāi)口的吻合處理方式十分重要。本文表明觀察組術(shù)式的安全性較高，手術(shù)過(guò)程不會(huì)增加危險(xiǎn)性，與Chen等〔6〕報(bào)道一致。表明觀察組吻合方式對(duì)患者的生存率無(wú)影響，甚至略高于對(duì)照組，符合夏永紅〔7〕報(bào)道結(jié)果。究其原因，筆者認(rèn)為這可能是因?yàn)槟[瘤切除后，圍肝門(mén)區(qū)腫瘤被切除之后的肝斷面通常會(huì)遺留下多個(gè)膽管開(kāi)口，這對(duì)于整形合并為一個(gè)開(kāi)口而言，難度較大〔8〕。孟曉明等〔9〕提出的多口吻合技術(shù)有較大的應(yīng)用難度，在基層醫(yī)院基本難以實(shí)施。而本文對(duì)照組所用的腸肝大口吻合，主要將門(mén)靜脈的分叉處行后壁和空腸吻合，而肝斷面行前壁和空腸吻合，從而將膽管開(kāi)口均包含在其中。但此種術(shù)式通常會(huì)因血管壁被腸液腐蝕發(fā)生破裂，導(dǎo)致致命性的出血風(fēng)險(xiǎn)〔10〕。觀察組實(shí)施的手術(shù)方案則在上述方案的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，即先行肝圓韌帶和門(mén)靜脈前壁的縫合，而后再實(shí)施腸肝吻合，利用此種方法能夠?qū)⒊鲅湍c瘺風(fēng)險(xiǎn)減至最低，從而有效降低并發(fā)癥的發(fā)生概率〔11〕。因此本文還發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)方案的并發(fā)癥更低，對(duì)患者造成的影響較小，與國(guó)外Soares等〔12〕的報(bào)道結(jié)果一致。值得一提的是，針對(duì)肝門(mén)部膽管癌并發(fā)黃疸的老年患者，若肝組織被切除過(guò)多，手術(shù)后較易引發(fā)肝功能衰竭等癥狀，嚴(yán)重威脅患者生命安全〔13～15〕。因此，筆者認(rèn)為盡可能多地為患者保留肝組織非常必要。此外，新型吻合方案并不需要特意游離膽管，在確保切緣處為陰性的情況下，患者通常僅需接受肝方葉部分切除手術(shù)，而并不需要實(shí)施擴(kuò)大左、右半肝的切除，效果較好。

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