青光眼小梁切除術后功能性濾過泡形態與眼表改變的關系

胡輔華 劉麗林 季 建

(天津港口醫院眼科，天津 300456)

青光眼主要是指患者眼內壓發生間斷性或持續性上升的一類眼病〔1〕。有報道稱〔2〕，持續性的高眼壓對眼部組織和視功能均會產生較大損害，若未及時進行治療，患者視野可能完全喪失，嚴重者甚至失明。因此，青光眼又被歸為一種可能使人類失明的致盲眼病。對于青光眼的治療，以小梁切除術(TRABE)為主要方式，手術中結膜瓣制作時常有將穹窿作為基底以及將角膜緣作為基底等方式〔3〕。本文旨在探討青光眼患者在接受TRABE之后濾過泡形態和眼表變化之間的聯系。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2012年6月至2013年6月我院行TRABE治療的86例青光眼患者，均滿足青光眼的疾病診斷標準〔4〕，且患者均無眼部的其他病癥或手術史，手術后亦未使用過5-氟尿嘧啶；排除術眼另需降眼壓藥物及手術治療的患者；其中有48例在結膜瓣及鞏膜瓣下應用過0.4 mg/ml的絲裂霉素C(MMC)，使用時間(3.1±0.8)min。男55例，女31例；年齡60～85〔平均(65.6±15.2)〕歲?；A疾病：開角型青光眼45例，閉角型青光眼28例，色素型青光眼8例，激素型青光眼5例。根據術后眼表改變情況分組，加重組24例，男18例，女6例；年齡60～82〔平均(65.4±10.8)〕歲?；A疾?。洪_角型青光眼12例，閉角型青光眼10例，色素型青光眼1例，激素型青光眼1例。無變化組62例，男37例，女25例；年齡63～85〔平均(64.9±11.7)〕歲?；A疾?。洪_角型青光眼33例，閉角型青光眼18例，色素型青光眼7例，激素型青光眼4例。兩組性別、年齡以及基礎疾病等基本資料的構成比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法 常規消毒，并在患者結膜下麻醉，以開瞼器開瞼，將上穹窿作為基底制作結膜瓣，其范圍為9∶30～2∶30，在上方作一個4 mm×5 mm，厚度為鞏膜一半的梯形鞏膜瓣，并在瓣下置入含0.2 mg/ml MMC的棉片約3 min。再用生理鹽水進行沖洗，于11點位置的角膜緣作相應穿刺口，并放出少量的房水。而后切除患者小梁組織約1 mm×2 mm，同時切除其周邊虹膜，在整復虹膜后，以10-0尼龍線對鞏膜瓣行間斷性縫合約2～4針，在對位行間斷性縫合其結膜瓣約2～5針。術后常規眼藥水點眼。出院后2 w復查1次，隨訪6個月。對患者濾過泡形態以及眼表情況的變化進行觀察。

1.3觀察指標 檢測患者的Goldmman眼壓，并行角結膜熒光素染色(FSS)以及虎紅染色(RBSS)，記錄淚膜破裂的時間(BUT)和基礎淚液分泌試驗Ⅰ試驗(Schirmer )結果，以及淚膜脂質層的評價結果、對稱指數(SRI)、不規則指數(SAI)及潛在視力(PUV)。通過問卷調查方式評價眼部的有干澀感和有異物感，及有畏光感和視力波動，以及有癢感與睜眼困難等六項不適感覺。使裂隙燈的高亮度彌散光在濾過泡的表面投射，并連拍6張清晰圖片。另將寬度為10 mm的裂隙光經45°入射角，從患眼的顳側往濾過泡的表面進行投射，要求患者將眼球轉至裂隙燈的投射方向，在確定患者角膜面已與裂隙光的入射方向呈垂直狀態時，要求其下轉眼球，自顳側往鼻側掃描。尋找濾過泡最為突出的位置，當裂隙在濾過泡表面所成圖像最清晰之時連續拍照6張。并從中選擇3張成像清楚的圖片分析，經Photoshop7.0軟件測量區域像素值，并經放大率和分辨率測算濾過泡的面積和其與患者角膜表面所成的夾角。

1.4評價標準〔5〕(1)FSS評分：以玻璃棒蘸取2.5 ml/L的藥物熒光素鈉緩慢滴入患者的結膜囊，要求其眨眼并觀察染色情況。染色程度分成無、輕、中、重四級。分別計0～3分；總計0～12分。(2)RBSS評分：雙眼下穹隆滴入1 μl濃度為1%的虎紅染色劑，輕揉眼瞼使之均勻分布，之后以生理鹽水進行沖洗。患者球結膜被染色為玫瑰紅者即為陽性。其中點狀著色為1分；點片著色為2分；大片著色為3分。(3)Schirmer Ⅰ試驗：5 mm×35 mm濾紙條其中一端反折5 mm，放于患者下瞼緣的中外側1/3交界處的結膜囊中，相反的另一端可自然下垂，在檢查時患者可以自然眨眼，并于5 min之后將濾紙取下，記錄浸濕長度。(4)淚膜儀分級參照文獻進行判定。

1.5統計學方法 采用SPSS13.0軟件進行t檢驗和Pearson相關分析。

2 結 果

2.1患者術后整體情況分析 86例患者在手術后的平均眼壓〔(14.49±3.25)mmHg〕顯著低于術前〔(28.94±6.48)mmHg〕(P<0.05)。隨訪6個月，患者的薄壁濾過泡計56眼，厚壁濾過泡計30眼。

2.2術眼眼表改變情況分析 術后患者的FSS評分、RBSS評分、淚膜儀分級、SRI、SAI水平均顯著高于術前的水平，PUV及BUT水平均顯著低于術前的水平(均P<0.05)。手術前后比較Schirmer試驗情況差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.3濾過泡面積和患者眼部感覺改變情況的聯系 加重組眼部感覺改變的患者濾過泡面積與無變化組相比差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.4濾過泡夾角和患者眼表感覺改變情況的聯系 加重組有異物感、有畏光感、視力波動以及睜眼困難的患者濾過泡夾角均顯著小于無變化組(均P<0.05)。根據Pearson法分析可知，上述指標均與濾過泡夾角呈顯著負相關(r=-0.615，-0.589，-0.712，-0.698，P=0.000，0.002，0.000，0.000)。加重組有干澀感和有癢感的患者濾過泡夾角與無變化組相比差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表3。

表1 術眼眼表改變情況分析±s,n=86)

表2 濾過泡面積和患者眼部感覺改變情況的聯系±s,mm2)

表3 濾過泡夾角和患者眼表感覺改變情況的聯系±s,°)

3 討 論

在臨床上，對青光眼患者實施的TRABE被認為是一種經典且有效的治療方案，此種術式因其對患者眼壓具有較好的控制效果，同時還利于維持其視功能，已逐漸被諸多患者作為首選的手術措施。然而，臨床亦有患者抱怨其術后眼部有各類不適癥狀，甚至影響其生活質量。

本研究表明實施TRABE后，患者的眼壓水平明顯恢復，且薄壁濾過泡較厚壁濾過泡更多。符合Chen等〔6〕報道結果。術后患者的FSS評分、RBSS評分、淚膜儀分級、SRI、SAI水平均顯著高于術前的水平，PUV及BUT水平均顯著低于術前的水平，這可能是因為手術后患者患眼處的炎癥反應已恢復至正常，相應的眼部結構變化(例如：血-房水的屏障干擾)均已趨于穩定，因此各項指標均有一定變化〔7〕。但因術中在對深層的鞏膜瓣進行切除時易侵襲邊緣的角膜組織，在手術后其濾過泡的下界可能發生下移，并進入到角膜緣和極周邊角膜區，加之濾過泡隆起自眼表，對角膜組織亦形成牽拉張力，使角膜自身對稱性及規則性產生變化〔8〕。上述因素的綜合作用使患者角膜SAI值及SRI值水平均上升。同時，角膜規則性及對稱性的變化以及角膜上皮發生的病變使角膜有潛在視力的下降。此外，與無變化組相比，加重組眼部感覺改變的患者濾過泡面積差異不顯著，這與黃正如等〔9〕報道一致，這可能是因為本次研究患者接受的手術均已成功，其濾過泡的面積差異度較小，較難發現眼部不適和眼表相應結構改變與濾過泡面積之間的相關性〔10〕。另一方面，與濾過泡角度相比較，濾過泡面積對患者術眼的眼部感覺及眼表結構具有的影響十分有限〔11〕。國外Saheb等〔12〕報道，陡峭濾過泡可能加重患者眼部的不適，對于眼表結構亦會造成十分嚴重的損傷。筆者認為這可能是由“ring of steel”效應導致，因術中會使用MMC，容易在患者濾過泡的中央產生無血管區，并逐漸被四周新生血管產生的瘢痕化影響，從而喪失引流房水的效果，在一定程度上減少了引流面積，使潴留在濾過泡中的房水壓力變大，促使濾過泡增高，并使其和角膜夾角更趨于銳利〔13～16〕。因此，筆者建議手術中可做一個面積相對較大的鞏膜瓣，并選擇以穹窿作為基底的相應結膜瓣〔15〕，增大無血管區的實際面積，有效防止術后產生的陡峭濾過泡。

綜上所述，青光眼患者接受TRABE之后濾過泡角度和眼表改變之間的聯系緊密，患者恢復情況較好，但亦需在臨床治療時關注濾過泡角度，從而獲得更好的預后。

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