伍用不同劑量右美托咪定對老年患者內鏡逆行胰膽管造影丙泊酚麻醉效果的影響

佟冠然 施小嬌 金立民 劉 瑤 宋雪松

(吉林大學白求恩第一醫院麻醉科，吉林 長春 130021)

內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)作為微創手術，已成為胰導管疾病重要的診斷和治療方法。ERCP常常是高齡、全身情況較差和膽道嚴重梗阻患者手術以外的第一選擇，此類患者更適合選用對血流動力學影響小、過程更平穩的麻醉方法。近年來輸注丙泊酚用于ERCP是廣泛應用的麻醉方法〔1～4〕。近年來右美托咪定(Dex)廣泛應用于ICU、臨床麻醉及各種檢查操作的舒適化醫療中。本研究擬觀察Dex對老年ERCP患者丙泊酚麻醉效果的影響及安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料 擇期行ERCP手術患者100例，美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅱ或Ⅲ級，年齡≥65歲，部分患者合并有高血壓、糖尿病、心律失常等疾病，近期未服用類固醇藥物。隨機分成對照組(C組)、Dex 0.3 μg·kg-1·h-1組(D1組)、Dex 0.5 μg·kg-1·h-1組(D2組)與Dex 0.7 μg·kg-1·h-1組(D3組)。獲得本院醫學倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。各組一般情況無顯著差異，見表1。

表1 各組一般情況的比較±s，n=25)

1.2方法 術前常規禁食8 h，禁飲4 h。入室后患者將8～10 ml的鹽酸達克羅凝膠漿含于咽喉部，60 s左右后慢慢吞下，進行咽喉部表面麻醉。患者取俯臥位頭偏向右側，胸部和腹部各墊一薄墊，以確保胸廓和腹部不受壓。開放上肢外周靜脈，輸注醋酸鈉林格注射液6 ml·kg-1·h-1。使用多參數監測儀監測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、心電圖、脈搏血氧飽和度(SPO2)、呼吸頻率(RR)和腦電雙頻譜指數(BIS)。鼻導管給氧，流量為2～3 L/min。D1、D2及D3組于10 min內靜脈輸注Dex負荷劑量1.0 μg/kg，然后分別以0.3、0.5及0.7 μg·kg-1·h-1的速度輸注至退鏡；C組靜脈輸注生理鹽水10 ml。Dex負荷劑量輸注完畢后，給予芬太尼1 μg/kg及丙泊酚1.5～2.5 mg/kg緩慢分次按順序靜脈推注，觀察睫毛反射消失后施術，ERCP過程中保持3～4 mg·kg-1·h-1丙泊酚持續泵入，如出現惡心、躁動、嗆咳等麻醉轉淺跡象時追加20～30 mg丙泊酚；術中血壓降低超過基礎值的20%時，靜注多巴胺1～2 mg；HR<50次/min時，靜注阿托品0.3～0.5 mg；HR>100次/min時，靜注艾司洛爾10 mg。術中采用Nacrotrend麻醉深度監測儀監測BIS值，通過調整丙泊酚的劑量使BIS值維持在40～50。待操作結束，開始退鏡時停用麻醉藥。術前備好吸引器、麻醉機、喉鏡、氣管內導管等搶救設備和藥物。

1.3觀察指標 分別于入室時(T0)、誘導前(T1)、在意識消失(睫毛反射消失)時(T2)、十二指腸鏡進入食管即刻(T3)記錄患者SBP、DBP、HR、SPO2和RR。于入室、十二指腸鏡進入食管即刻及術后10 min測定血清皮質醇(Cor)濃度。記錄丙泊酚用量、手術時間、蘇醒時間、肢體扭動及呼吸抑制等麻醉不良反應的發生率、丙泊酚追加率與血管活性藥物的使用率。

1.4統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件進行單因素方差分析和方差分析。

2 結 果

2.1血流動力學指標的比較 患者術前SBP、DBP、HR、SpO2和RR相比較均無統計學差異(P>0.05)；與C組比較，D1、D2和D3組T1～T3時SBP明顯降低，HR明顯減慢(P<0.05)；T3時，DBP明顯降低,RR明顯減慢(P<0.05)。C和D1組內，T3與T2比較SBP、DBP明顯升高，HR明顯增快(P<0.05)。D2組內，T3與T2比較SBP、DBP及HR較平穩(P>0.05)。D3組內，T3與T0、T2 比較SBP、DBP明顯降低，HR明顯減慢(P<0.05)。四組各時間點的SPO2無明顯變化(P>0.05)。見表2。

2.2丙泊酚用量、手術時間及蘇醒時間的比較 4組手術時間差異不顯著(P>0.05)；與C組比較，D1、D2和D3組丙泊酚用量明顯減少(P<0.05)；與D3組比較，C、D1及D2組的蘇醒時間縮短(P<0.05)，但均在臨床可接受范圍之內，見表3。

表2 4組不同時間點血流動力學和呼吸參數的比較±s，n=25)

表3 4組丙泊酚用量、手術時間及蘇醒時間的比較±s，n=25)

2.3血清學指標的比較 4組術前Cor差異不顯著(P>0.05)；與C組比較，D1、D2、D3組在T3及術后10 min的Cor值明顯降低(P<0.05)。見表4。

表4 4組不同時間點血清Cor值比較±s，nmol/L，n=25)

2.4術中血管活性藥物使用率及不良反應發生率的比較 與C組比較，D1、D2和D3組丙泊酚追加率、艾司洛爾的使用率降低,呼吸抑制、體動的發生率降低，阿托品的使用率升高(P<0.05)。見表5。

表5 4組術中追加丙泊酚、血管活性藥物使用率及不良反應發生率的比較〔n=25，n(%)〕

3 討 論

ERCP已成為胰導管疾病重要的診斷和治療方法，因其既能取得與手術類似的效果，又可以避免手術對人體造成的創傷，在手術風險較高的老年人中顯得尤為重要〔3,5〕。據統計，老年人膽胰疾病的發病率是年輕人的4倍，而膽胰惡性腫瘤的發病率更高〔6〕。老年人由于各器官功能處于衰退狀態，常合并有各種基礎疾病，給臨床麻醉帶來更多的風險及挑戰。又因老年人對全麻藥的敏感性增加，藥物代謝時間延長，因此，麻醉的選擇首先要考慮起效迅速、蘇醒快且對血流動力學影響較小的藥物，減少循環的波動對老年患者圍術期內環境的平穩更具有重要意義，且ERCP術中遇入鏡、切開乳頭、擴張膽管等操作時需適當調整麻醉深度。本研究中4組T2和T3 SBP、DBP、HR、SPO2和RR均有不同程度的下降(P<0.05)，其中C和D1組下降明顯，與以往的研究結果相同〔7,8〕。

Dex是一種高選擇性的α2受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛和中樞性抗交感的作用，能夠使圍術期血流動力學更穩定，對心、腎、腦等重要器官產生保護的特性〔9〕。Dex對呼吸無抑制作用，即使用量達推薦劑量的10～15倍，也不會影響動脈血氣分析結果〔10〕。Dex的鎮靜作用主要源于其作用于藍斑核，產生自然睡眠狀態，與正常生理睡眠相似，且易喚醒。本實驗中，D3組蘇醒時間延長，這可能與劑量依賴的鎮靜有關〔11〕。

血清Cor濃度是有效反映機體應激程度的指標，因此對其監測不但可有效了解患者恢復情況，而且可以為麻醉過程中患者的應激反應提供參考。本研究充分說明Dex能抑制手術等產生的應激反應。Dex通過作用于延髓孤束核,產生交感神經抑制作用，導致低血壓及心動過緩〔8〕。本研究結果表明，Dex能夠抑制交感神經反應，使血壓、心率下降。綜上，Dex可安全有效伍用于老年患者ERCP丙泊酚麻醉，中等劑量即可減少丙泊酚用量，并不影響蘇醒時間和效果，有助于維持老年患者圍術期血流動力學穩定。

4 參考文獻

1Kim YS,Kim MH,Jeong SU,etal.Comparison between midazolam used alone and in combination with propofol for sedation during endoscopic retrograde cholangiopancreatography〔J〕.Clin Endosc,2014;47(1):94-100.

2Mazanikov M,Udd M,Kyl?np?? L,etal.A randomized comparison of target-controlled propofol infusion and patient-controlled sedation during ERCP〔J〕.Endoscopy,2013;45(11):915-9.

3Amornyotin S,Leelakusolvong S,Chalayonnawin W,etal.Age-dependent safety analysis of propofol-based deep sedation for ERCP and EUS procedures at an endoscopy training center in a developing country〔J〕.Clin Exp Gastroenterol,2012;5:123-8.

4Lee TH,Lee CK,Park SH,etal.Balanced propofol sedation versus propofol monosedation in therapeutic pancreaticobiliary endoscopic procedures〔J〕.Dig Dis Sci,2012;57(8):2113-21.

5Thomopoulos KC,Vagenas K,Assimakopoulos SF,etal.Endoscopic retrogade cholangiopancreatography is a safe and effective method for diagnosis and treatment of biliary and pancrealic disorders in octogenarians〔J〕.Acta Gastroenterol Belg,2007;70(2):199-202.

6KokLu S，Parlak E，Yuksel O，etal.Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the elderly:a prospective and comparative study〔J〕.Age Ageing，2005;34(6):572-7.

7Froehlich F,Thoros J,Schwizer W,etal.Sedation and analgesia for colonoscopy petient tolorance,pai,and cardiorespiratory parameters〔J〕.Gastrointest Endosc,1997;45:1-9.

8Phan H,Nahata MC.Clinical uses of dexmedetomidine in pediatric patient〔J〕.Paediatr Drugs,2008;10(1):49-69.

9張 燕，鄭利民.右美托咪定的藥理作用及臨床應用進展〔J〕.國際麻醉學與復蘇雜志，2007;28(6)：544-7.

10Chrysostomou C,Schmitt CG.Dexmedetomidine:sedation,analgesia and beyond〔J〕.Expert Opin Drug Metab Toxicol,2008;4(5)：619-27.

11Kunisawa T.Pharmacokinetics and pharmacodynamics of dexmedetomidine〔J〕.J Japan Soc Clin Anesthe,2010;30(2):181-9.