65歲以上老年人復雜性膽囊炎腹腔鏡下手術方式

崔宏力 劉建東 安宏超 李華志 徐宏征 吳永哲

(北京市垂楊柳醫院普外科，北京 100022)

老年膽囊炎的患者各臟器功能減退，合并多種疾病，不能耐受長時間及較大損傷的手術，腹腔鏡膽囊切除術(LC)創傷小、恢復快，對老年患者膽囊炎的治療具有重要的意義〔1〕。然而，老年膽囊炎的患者病史長，膽囊炎癥反復發作，造成一部分患者的復雜性膽囊炎，給LC的實施帶來很大的困難。隨著腹腔鏡技術的發展以及經驗的積累，很多學者指出腹腔鏡下膽囊次全切除術(LSC)是一種安全可行的替代中轉開腹治療的方法〔2，3〕。本文擬探討此類患者在腹腔鏡下手術方式的選擇、安全性及手術操作技巧。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧我院2006～2013年1 197例LC中的83例65歲以上的老年復雜性膽囊炎患者，其中男35例，女48例，年齡65～92〔平均(72.6±6.6)〕歲。分為LC組(27例)及LSC組(56例)。選擇標準：嚴重的膽囊炎癥、膽囊周圍致密粘連、膽囊三角纖維化、膽囊萎縮、膽囊壞疽等。兩組一般資料比較無顯著性差異，具有可比性(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較±s)

1.2合并疾病 合并糖尿病39例(LC組12例，LSC組27例)，高血壓53例(LC組18例，LSC組35例)，冠心病34例(LC組13例，LSC組21例)，慢性支氣管炎16例(LC組7例，LSC組9例)，腦血管病25例(LC組10例，LSC組15例)，合并兩種以上疾病患者42例。兩組合并疾病構成比例無顯著性差異，具有可比性(P>0.05)。

1.3手術方法 所有患者的手術均于全麻下進行，采取常規四孔法，低流量氣腹，壓力9～11 mmHg，部分高齡患者采取免氣腹方法。LC組根據術中情況采取順行或逆行的標準膽囊切除術，均常規于肝下放置腹腔引流管。LSC組術式操作如下：根據術中情況分別采取不同方法。(1)有36例患者為膽囊三角炎性包塊或重度粘連纖維化。分辨出膽囊壺腹部后，在保證安全的情況下，盡可能靠近膽囊壺腹向膽囊管的移行部橫斷膽囊，不去常規解剖膽囊管及膽囊動脈，膽囊頸部殘端盡可能的敞開，取出嵌頓結石，并確認殘端內無結石。提起膽囊管殘端，再次探查，如此時能分辨此處周圍解剖關系，可以緊貼膽囊漿膜小心少量逐步游離膽囊頸部殘端，直至無法確認解剖層次為止，以保證盡可能少的膽囊殘留，殘留的膽囊黏膜進行灼燒，可吸收線結扎殘端。如果無法分辨膽囊頸部殘端周圍的解剖關系，可以自黏膜下分離膽囊殘端黏膜并灼燒毀損，自膽囊內部尋找膽囊管開口，應用可吸收線自黏膜內縫合。(2)13例患者為膽囊床重度炎癥水腫或肝內膽囊，強行分離可能造成肝組織或肝床內的血管損傷。常規可以清晰地分離膽囊三角，但在切除膽囊過程中，應保留肝床處膽囊壁，電燒毀損殘留的膽囊壁內黏膜，以破壞其分泌功能。(3)7例患者為前兩種情況合并出現。聯合使用上述兩種技術切除膽囊。盡可能的清洗腹腔，取盡脫落的結石，均于肝下放置腹腔引流管。

1.4觀察指標 分析兩組患者的急診與擇期手術例數、手術時間、術中出血量、中轉開腹例數、術后引流情況及住院時間；分析兩組患者術后膽管殘余結石、膽管損傷、膽漏以及切口感染等并發癥的發生情況。

2 結 果

2.1兩組術中情況比較 LSC組行急診手術的比例明顯高于LC組，LSC組手術時間、術中出血量、明顯低于LC組(P<0.05)。兩組中轉開腹率無明顯差異(P>0.05)。見表2。

2.2兩組術后情況對比 LSC組術后引流量、住院時間明顯低于LC組，在術后并發癥方面，LSC組膽管損傷發生率明顯低于LC組(P<0.05)；兩組在術后殘余結石、膽漏的發生及切口感染方面無明顯差異(P>0.05)。見表3。

表2 兩組術中情況對比±s)

表3 兩組術后情況對比〔n(%)〕

3 討 論

老年人手術耐受性較低，對于老年膽囊炎患者應選擇手術創傷小、副損傷小、手術時間短、恢復快的手術，LC成為老年膽囊炎患者的首要選擇〔4，5〕。但是，由于個人或家庭原因，多數老年膽囊炎患者的病史較長，往往在多次發作后或急性炎癥時，才決定手術治療，造成一些復雜、特殊的情況，由于膽囊三角結構紊亂或膽囊床高度水腫，導致膽囊與肝臟之間的解剖無法辨認。這樣的情況下無論是腹腔鏡下還是開腹，若盲目的追求膽囊全切術，膽管及血管的損傷就無法完全避免，從而導致膽漏或出血，使手術風險及中轉開腹機會明顯增加，加重術后疼痛、引起多種與開腹相關并發癥以及延長住院時間〔6～8〕，從而失去了腹腔鏡微創的優勢。對此，保留部分膽囊壁的膽囊次全切除術是一種安全有效的方法。LSC可以縮短手術時間及減少出血量，并且可以減少手術中轉率及膽總管損傷率〔2，3，6，7〕。正確的術中處置是LSC手術成功實施的關鍵。通常LSC手術的方式是于膽囊管與膽囊壺腹部交界處遠端橫行離斷膽囊，保留膽囊床側膽囊壁，并燒灼殘余的膽囊黏膜〔6，9〕。Nakajima等〔10〕將LSC歸納為三型：Ⅰ型為Calot三角重度粘連或形成炎性包塊，此類患者不解剖膽囊管及膽囊動脈，盡可能靠近膽囊壺腹部行膽囊頸部橫斷，膽囊床處膽囊壁進行游離切除；Ⅱ型為膽囊床炎癥水腫明顯，有損傷肝臟血管的風險，此類患者可常規處理膽囊三角，保留膽囊床處膽囊壁，膽囊切除后燒灼殘余膽囊壁；Ⅲ為Ⅰ型合并Ⅱ型的混合型患者，手術中膽囊近端處理同Ⅰ型，而膽囊遠端處理同Ⅱ型。根據經驗并結合其他學者的研究結果，考慮應該注意以下幾點：①術前做好充足的準備，積極治療合并的內科疾患，術中嚴密監測，操作輕柔；②發作72 h內的老年急性膽囊炎應力爭實施手術。但對于全般狀態較差、同時合并多種疾病甚至同時發作其他器官疾病、病史超過72 h非手術治療效果欠佳的患者，并不適合急診手術治療，此類患者可先行經皮經肝膽囊穿刺引流術，待全般狀態好轉后，再考慮行手術治療；③術中橫斷膽囊頸部或壺腹部時，必須明確肝門及肝十二指腸韌帶的位置與走行。如術中無法辨別此處的解剖結構，可以先于膽囊前壁(靠近壺腹部或嵌頓結石上方)切口，取出膽囊頸部嵌頓的結石，再經此切口插管行膽道造影術，明確此處解剖結構，再行LSC術；④在達到上述條件并保障手術安全的情況下，應注意盡量減少膽囊壁或膽囊頸組織的殘留，盡可能降低手術后“小膽囊”的發生概率；⑤如果術中膽囊管殘端解剖層次不清，無法分離出足夠的長度進行結扎，甚至無法自黏膜內辨認其開口，或組織較脆易被結扎線切割破碎，則可以不結扎處理膽囊管，放置充分引流，引流管腔要夠大，數量為兩根或以上，必要時盆腔也要放置引流管。Sinha等〔7〕和陳念平等〔11〕研究表明，在復雜性膽囊炎的腹腔鏡手術中，不強求結扎或縫合膽囊管殘端是安全可控的手術方法。

4 參考文獻

1王小軍，陳大偉，費哲為，等.腹腔鏡膽囊切除術治療老年急性膽囊炎〔J〕.中國微創外科雜志，2013；13(3)：236-9.

2Sosulski A，Fei J，DeMuro J.Partial cholecystectomy resulting in recurrent acute cholecystitis and choledocholithiasis〔J〕.J Surg Case Rep，2012;2012(9)：17.

3Philips JA，Lawes DA，Cook AJ，etal.The use of laparoscopic subtotal cholecystectomy for complicated cholelithiasis〔J〕.Surg Endosc,2008;22(7)：1697-700.

4張國偉.老年急性膽囊炎患者腹腔鏡膽囊切除術的手術難點及對策〔J〕.腹腔鏡外科雜志，2011;16(7)：519-21.

5李柏文，鄒向明，李婧婷.老年急性膽囊炎患者腹腔鏡膽囊切除術138例臨床分析〔J〕.中國老年學雜志，2012;32(4)：832-3.

6趙 洪.腹腔鏡膽囊部分切除術在復雜膽囊手術中的應用〔J〕.中國普通外科雜志，2013;22(2)：247-9.

7Sinha I，Lawson-Smith M，Safranek P，etal.Laparoscopic subtotal cholecystectomy without cystic duct ligation〔J〕.Br J Surg，2007;94(12)：1527-9.

8Davis B,Castaneda G,Lopez J.Subtotal Cholecystectomy Versus Total Cholecystectomy in Complicated Cholecystitis〔J〕.Am Surg，2012;78(7)：814-7.

9張長和，周紅兵，楊興業.膽囊頸橫斷在腹腔鏡復雜性膽囊切除中的應用〔J〕.南京醫科大學學報(自然科學版)，2012;32(1)：145-6.

10Nakajima J，Sasaki A，Obuchi O，etal.Laparoscopic subtotal cholecystectomy for severe cholecystitis〔J〕.Surg Today，2009;39(10)：870-5.

11陳念平，戴 維，譚小宇，等.腹腔鏡下復雜性膽囊炎切除膽囊后膽囊管的處理〔J〕.廣東醫學院學報,2010;28(2)：136-8.