上海市周浦社區老年人健康狀況與醫療負擔

滕海英 熊林平 周麗娜 馬玉琴

(第二軍醫大學基礎醫學部數理教研室，上海 200433)

截至2012年初，上海市職工醫保參保人數已達到1 337余萬(其中城保約1 255萬，鎮保約82萬)，居民醫保參保人數達到255余萬，加上新農合等參保人員，戶籍人口參保率超過96%，基本實現醫保制度全覆蓋〔1〕。隨著社會經濟的發展和人口老齡化，人群慢性病患病率逐年增加〔2〕，醫療費用的迅速上漲使醫保基金面臨挑戰。如何保障老年人的醫療需求、提高老年人的健康水平是目前我國老年衛生保健事業的主要問題。本研究旨在客觀反映上海市城鎮老年人慢性病的患病情況、不同醫療保障水平的老年人衛生服務的需要與利用以及個人經濟負擔情況。

1 資料與方法

1.1資料來源 源于2012年7～8月上海市浦東新區周浦鎮五個居民小區的問卷調查。調查按近似6%的抽樣比抽取整棟居民樓，由社區志愿者陪同調查員一起，對居民樓中60周歲及以上具有上海市戶籍的老年人進行一對一的訪談。最后共回收367份問卷，其中有效問卷360份，有效率為98.1%。

1.2方法 調查使用的自制調查問卷，是參考2008年第四次國家衛生服務調查使用的調查表〔3〕，結合老年人的特點，由課題組經文獻探討、專家咨詢、預調查等過程反復修改而成，調查表的重測信度>0.7。調查內容：個人基本情況、所患慢性病及半年內慢性病醫療消費、最近1年內住院情況及最近一次住院醫療消費、對醫療保險的滿意度。其中慢性病的種類與界定均參照國家衛生服務調查〔3〕。

1.3統計學方法 使用Epidata3.1軟件建立數據庫，運用SPSS17.0軟件，利用均值和中位數進行描述性分析，非參數秩和檢驗比較均值，構成比用χ2檢驗或Fisher精確概率法。2008年第四次國家衛生服務調查數據〔3〕作為參照。

2 結 果

2.1調查人口基本情況 調查人口平均年齡69.2歲，呈右偏態分布，60～69歲的人數最多，占總人數的60.0%，80歲以上高齡人口占16.1%，略高于2008年全國大城市80歲以上老年人口比例(15.0%)。見表1。從個人固定月收入和參保類型看，人均月收入1 848元，男性收入(2 109元)高于女性(1 638元)。表2中，人群基本醫療保險的參保率合計為99.4%，僅2人尚未納入基本醫療保險(2人基本沒有醫療消費，不作為本文主要分析對象)。三類參保人群的年齡無顯著差異(χ2=2.725，P=0.256)，月收入有顯著差異(χ2=168.633，P<0.001)。男女參保類型構成比有顯著差異(F=15.796，P<0.001)。從退休前就業性質看，國企職員參保人數最多，占總人數的49.4%，其次為私營企業或無固定職業的人員，占23.8%，可見月收入及參保類型與退休前職業有很大聯系。調查人口主要生活來源為養老金(76.1%)、政府補貼(23.1%)、個人勞動或子女贍養費(0.8%)。調查人口中有貧困戶和低保戶各1人，兩人的月收入都在500元左右。

表1 樣本人口性別及年齡構成

表2 樣本人口參保、退休前就業及月收入情況

2.2調查人群醫療服務需求及其負擔

2.2.1半年內慢性病醫療需求及負擔 259人自報患有慢性病，患病率71.9%，高于2008年全國衛生服務調查城市老年人口(53.2%)。其中女性患病率為73.5%，男性為70.0%。三類參保人員慢性病患病率順次為：鎮保84.6%、居保75.8%、城保67.2%。人均患慢性病1.17種。

患者中29人雖自述患有慢性病，實際半年內并無任何消費。剔除29名無消費者、1例無醫保患者和3例癌癥患者后(表3)，城保患者醫療消費最高，但自負比例最低；居保和鎮保患者人均醫療消費和自負比例比較接近。

表3 不同醫保患者半年慢性病醫療消費及自負比例

如表4所示，調查人口高血壓、糖尿病、骨關節病、消化系統疾病、青光眼或白內障的患病率均高于2008年全國衛生服務調查的城市老年人口。糖尿病、心腦血管、骨關節病、呼吸系統、白內障或青光眼、泌尿生殖系統疾病的費用較高，所有慢性病例患病病程平均11.4年，中位數為10年，呼吸系統和消化系統的病例均病程最長。

表4 患病率前十位慢性病的病程及半年醫療消費情況

2.2.2“三高”(高血壓、高血脂、高血糖)疾病的醫療需求及負擔 “三高”疾病患者中，經常性或長期用藥控制的人數占總人數的51.1%、16.5%、11.4%，人均病程8年以上，人均半年自負費用分別為679、822、1 436元，糖尿病患者的消費最高。34.7%的高血壓患者并發心、腦或腎病變，其中造成心臟損害者最多，占高血壓患者的23.3%。39.6%的糖尿病患者并發心血管、眼睛、腎臟或神經系統病變，其中心血管病變和糖尿病足者最多，分別占糖尿病患者的12.5%和10.4%。見表5。

表5 “三高”疾病的日常藥物控制及并發癥情況

2.2.3住院醫療需求及負擔 調查人群1年內有45人住過院，住院率為12.5%，略低于2008年全國衛生服務調查大城市老年人的18.5%。女性住院率為13.5%，男性為11.3%。住院率隨著年齡增長而迅速上升，60～69歲組、70～79歲組、80歲以上組的住院率分別為8.3%、15.1%、24.1%。住院者人均一年住院1.6次，其中10人(22.2%)住院超過1次，最高住院9次。住院者全部為參保人員，最近一次住院的人均住院日為15.1 d，低于2008年全國衛生服務調查城市老年人水平(18.9 d)。表6中，人均住院費用，高于2008年全國衛生服務調查的大城市平均水平(10 455元)，最高費用為15萬元，5萬元以上有3例。人均醫保報銷比為54.3%，三類醫保患者的人均報銷比分別為：城保65.8%、居保33.1%、鎮保22.0%。住院構成比前十位的疾病及費用負擔情況見表7。

表6 不同參保人群最近一次住院醫療需求及負擔

表7 住院構成前十位的疾病及費用負擔

2.3對基本醫療保險的滿意度 不同參保人群的滿意度構成比有顯著差異(F=39.324，P<0.001)，城保人群的滿意度顯著高于其他兩類人群。見表8。

表8 不同參保人群對醫療保險的滿意度構成(%)

3 討 論

3.1老年人口普遍收入較低，醫療保障有待進一步完善 基本醫療保險平均減輕了調查人口一半的醫療負擔，大部分人的自負費用看上去并不算高。但是在住院費用負擔調查中，調查人口有25.0%的人住院費用需要子女貼補一部分，52.3%的人完全需要子女或他人資助；有20人應住院而未住院(這些人全部是居保、鎮保和無醫保人員)，其中55.0%的人因經濟困難未住院。據調查，2011年全國企業退休職工養老金平均為1 531元〔5〕，可見老年人的收入普遍較低，老年人口長期慢性病醫療負擔無疑是雪上加霜，老年人口的社會保障水平有待進一步提高。

此外，調查發現該人群中購買過商業健康保險的僅有14人，其中8人的險種可補償住院或大病醫療，從而也反映了我國老年醫療保障的單一性。雖然近年來基本醫療保險的保障水平不斷提高，但其“全民統一、保障基本”的原則很難滿足老年人的需求，老年醫療保障需要其他形式加以補充。另一方面，隨著老齡化的迅速發展，老年人口的醫療費用對統籌基金的壓力越來越大，基本醫療保險很難單兵推進，考慮到這一趨勢，尤其要發展老年商業健康保險，同時建立起一個由基本醫療保險、大病醫療保險、老年人社會醫療救助、老年人醫療專項基金等組成的多層次老年人醫療衛生保障體系〔6，7〕，以滿足老年人的醫療需求。

3.2醫療保障水平差異大，弱勢群體的醫療保障有待進一步提高 根據上海市醫保局公布的信息〔8〕，截至2012年10月，城保、居保和鎮保統籌基金對老年人住院補償的最低比例分別為92%、65%、80%；三者對門急診的最低補償分別為70%、50%、50%(鎮保于2012年7月1日起才開始試行門急診統籌)。調查所得的個人自負比例顯著高于醫保規定的比例，其原因主要是“起付標準”的設置及一些不屬于醫保報銷范圍的醫療費用造成的。

除報銷比例較高之外，城保還設有個人賬戶，目前其每年計入標準為74歲以下1 120元和75歲以上1260元，但實際調查中僅有2人自述其部分住院費用從個人醫保賬戶中扣除，說明劃入個人賬戶的金額對大部分老年人不夠用。從統籌基金補償比例、個人賬戶、醫保滿意度的比較，居保和鎮保的保障水平與城保仍有一定差距，一些民營企業、無固定職業或無業弱勢群體的醫保待遇有待進一步提高。

3.3老年人口慢性病醫療負擔高，疾病的預防亟待加強 從調查人群的慢性病患病率與2008年全國衛生服務調查結果的比較來看，城市老年人口的慢性病患病率可能有進一步上升的趨勢。當前我國已經進入慢性病的高負擔期，具有“患病人數多、醫療成本高、患病時間長、服務需求大”的特點，慢性病在疾病負擔中所占比重達到了70%〔9〕。慢性病已經成為影響我國居民健康水平提高、阻礙經濟社會發展的重大公共衛生問題和社會問題。為此，政府已推出《中國慢性病防治工作規劃(2012-2015年)》，這是我國首次針對慢性病制定的國家級綜合防治規劃，國家在防治慢性病工作上將加大投入，加強對人群慢性病的管理和群體預防工作，而民眾個人也應該對慢性病高度重視、積極主動預防。

4 參考文獻

1顧金華.上海醫保基金收支平衡不存在透支現象〔EB/OL〕.上海青年報〔2012-06-01〕，http：//finance.jrj.com.cn/2012/06/01111513343584.shtml.

2Mamudu HM，Yang JS，Novotny TE.UN resolution on the prevention and control of non-communicable diseases：an opportunity for global action〔J〕.Glob Public Health，2011;6(4)：347-53.

3衛生部統計信息中心.2008中國衛生服務調查研究〔M〕.北京：中國協和醫科大學出版社，2009：26-30.

4鄧棣今，秦江梅，王國建，等.兵團老年人慢性病患病現狀及經濟負擔分析〔J〕.中國公共衛生，2011;27(2)：164-5.

5高延風.淺析企業退休人員養老金低下的原因〔J〕.西部大開發，2011;2：212-3.

6趙 斌，董曉波，麻曉卯.新醫改框架下我國商業健康保險發展策略探討——國際經驗和中國模式〔J〕.保險研究，2002;2：74-83.

7郭靜娟.以商業健康保險完善基本醫療保障體系——訪全國政協委員、中國中醫科學院針灸所副所長楊金生〔J〕.中國醫藥導報，2011;8(10)：4-5.

8參保人員待遇查詢〔EB/OL〕.上海醫保網.http：//www.shyb.gov.cn/xxcx/yb02.html.

9鄭靈巧.我國進入慢性病高負擔期〔EB/OL〕.健康報，〔2012-07-10〕，http：//www.jkb.com.cn/htmlpage/30/307558.htm?docid=307558&cat=0I&sKeyWord=null.