2型糖尿病自我管理培訓指導網絡項目成本效用分析

謝 波 張開金 孫子林 莢 敏 鞠昌萍 韓 晶 劉莉莉

(東南大學附屬中大醫院內分泌科 東南大學糖尿病研究所，江蘇 南京 211189)

在現代多維的醫學模式中，糖尿病(DM)治療的目的不單純是控制血糖水平，更重要的是防治并發癥、緩解疾病的癥狀、幫助病人心理適應和改善生存質量。DM自我管理培訓為一種糖尿病患者或高危人群需要調整行為和成功自我管理DM及其相關疾病知識和技能的合作過程〔1〕。本文旨在探討自我管理培訓指導網絡模式和常規DM教育模式對2型糖尿病(T2DM)患者生活質量的影響及成本效用。

1 對象和方法

1.1研究對象 2007年某三級甲等醫院內分泌科196例T2DM患者，男114例，女82例，平均年齡(52.90±10.21)歲，病程1～8(平均3)年。其中實驗組124例，對照組72例。所有患者均符合1999年世界衛生組織(WHO)修訂的DM診斷標準。無嚴重DM并發癥、可定期前來隨訪、知情同意。兩組性別、工作狀況、文化程度、醫療保障及經濟收入間差異無統計學意義。研究獲醫院倫理委員會批準，均知情同意。

1.2干預方法 根據入院順序設定對照組和實驗組兩種教育方案。對照組采用常規的DM教育方案，實驗組采用自我管理培訓指導網絡模式方案，由短期集中強化教育和后續的強化隨訪構成。實驗組給予自編教材，在專用教室接受連續5個半天約20 h的DM自我管理教育，教育的內容涵蓋理論與實踐，包括DM的知識基礎以及血糖監測、足部護理、健康營養餐、運動等實踐技能。此外，患者接受每周1次的短信、每月1次的電話提醒，每季度1次的DM自我管理活動，并可自由瀏覽DM自我管理網站的相關信息進行咨詢。患者按照中華醫學會T2DM防治指南推薦的頻率進行隨訪，研究者根據患者記錄和監測結果進行個體化的自我管理教育指導，以進一步強化自我管理的效果。對照組教育方式為常規的分次DM教育，隨訪和指導同實驗組。

1.3觀察指標及資料收集方法 一般資料在入組時由研究者詢問并填寫。臨床控制指標：體重指數、血壓、空腹血糖、餐后2 h血糖在由患者入組和隨訪時，由研究者測量并填寫。糖化血紅蛋白(HbA1c)和血脂為同一醫院指定實驗室的檢驗值。生活質量的測量使用王樂三等〔2〕編制的“T2DM患者生活質量評定量表”，該量表由5 個維度、共87個條目組成，重測信度為0.996，Cronbach α系數為0.969。原量表為五級評分制，即1分為健康狀況最好，5分為最差(F20和F21兩個條目方向相反)。生活質量指標入組時、6、12個月隨訪時，研究者對患者做出解釋以后，由DM患者本人填寫，文盲者可由研究者詢問后代填。首先，采用等級標度法(RS)〔3〕，按照公式〔4〕將患者每個條目的得分轉換成生活質量效用值。

以質量調整生命年(QALYs)作為效用指標，反映患者在隨訪期間生活質量的改善情況。QALYs=Qs×λs，其中Qs為不同健康狀況相當于完全健康的生活質量權重(效用值)，用于表示人們對某健康狀況下生命的滿意程度，λs為在該健康狀況下的生活年數〔3〕。DM患者醫療花費由研究者在患者各次隨訪時，根據患者用藥記錄、檢查記錄及DM日記等進行回顧性填寫。自我管理培訓指導網絡項目相關費用根據項目開支記錄進行計算和填寫，包括人力資源費、場地設施費、固定資產投入、資料耗材費、通訊費用等。

1.4統計學方法 運用SPSS13.0軟件，符合正態分布的變量兩組間比較采用t檢驗，自身前后比較采用配對t檢驗。不符合正態分布的變量兩組間比較采用符號秩和檢驗，自身前后比較采用配對符號秩和檢驗。采用重復測量的方差分析進行不同時點與不同教育模式的效果比較。運用成本-效用分析(CUA)方法計算成本效用比C/U。同時進行敏感度分析。

2 結 果

2.1干預前主要臨床觀察指標和生活質量比較 干預前兩組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、血壓、體重指數、血脂、生活質量各維度和總體均分等差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1、表2。

2.2干預效果 與干預前相比，干預后6、12個月實驗組和對照組各維度生活質量、生活質量總分、生活質量效用值差異有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表1 兩組干預前主要觀察指標比較±s)

表2 兩組隨訪的生活質量變化±s)

2.3成本效用 患者醫療成本數據變異較大，不服從正態分布，所以采用非參數檢驗，0～12個月隨訪期間，實驗組和對照組醫療總費用的中位數是3 559.35、3 780.00元。實驗組和對照組差異無統計學意義。實驗組項目成本為37 451.72元。對照組項目成本為16 786.08元。實驗組單位QALYs所需成本略低于對照組。見表3。藥物費用下降5%，自我管理培訓指導網絡人力資源成本上升10%，效用上升5%，對重新計算的成本和效用進行敏感度分析。敏感度分析的結果與改變參數前的結果基本一致，實驗組取得單位效用所需的成本仍低于對照組，表明成本-效用分析的結果是穩定和可靠的。

表3 兩組成本-效用分析

3 討 論

世界衛生組織(WHO)將生活質量定義為不同文化和價值體系中的個體對其生活狀況的評價，這種評價與患者的目標、期望、標準以及所關心的事情有關〔7〕。生活質量是一個多維的概念，它受個人的生理健康、心理狀態、獨立自主的程度、社會關系和對環境的適應等各方面的綜合影響。Rose等〔8〕認為衡量DM治療效果的標準有兩個方面：血糖控制達到理想水平；病人的生活質量提高，生活受約束盡可能少。因此，評價DM治療效果的指標，除生物學指標外，還應有生活質量。T2DM患者各個維度的生活質量普遍受到影響，這與國內外類似研究結果相一致〔9～14〕。DM教育有助于改善患者生活質量，與Shaw等〔15～18〕研究一致。2010年，世界成人DM患者已達2.85億(6.4%)〔19〕，近30年來，T2DM在發展中國家人數逐年上升〔20〕，到2030年，發展中國家成人T2DM數量預計將以69%的速度增加〔19〕。2010年發展中國家用于DM費用超過其衛生總費用的5%〔21〕。從經濟學角度出發，把分析DM防治模式的安全性、有效性、經濟性處于同等位置，有利于合理選擇防治方案，節約衛生資源。IDPP試驗表明T2DM防控尤其是生活方式干預是經濟有效的策略〔22〕。

從社會的角度出發，成本主要包括T2DM病人的成本以及對其進行自我管理培訓的項目成本。T2DM病人的成本應該包括直接成本、間接成本和無形成本；以直接成本中的醫療成本作為主要成本，主要包括與DM及相關并發癥治療相關的藥費、檢查費、住院費、康復費、營養品費。健康項目一般采用3%作為貼現率〔5〕，故本研究中涉及貼現率的計算采用3%。根據項目開支記錄確定項目的固定資產投入、資料及小件物品耗材、網絡通訊，人力成本費用等。用WHO“Estimating Costs for Cost-Effectiveness Analysis”中所介紹的方法〔6〕進行T2DM自我管理培訓指導網絡項目粗成本的估算。成本效用分析是衛生經濟學分析常用的一種方法，使用單個的效用指標對干預措施數量和質量兩個方面的效果進行測量，利用成本效用比值可以評價不同干預措施的相對效率。QALYs是目前最為常用的效用指標〔23，24〕，QALYs測量內容包括兩個方面即生存時間和生存質量。生存質量具體值多通過各種健康相關生存質量量表進行測量〔15，18〕，并據此計算不同健康狀態下的權重，通常將死亡看作0、完全健康看作1，其余健康狀態則介于0和1之間。本研究結果提示采用自我管理培訓指導網絡模式，只需花費較少的費用即可獲得常規DM教育同樣的效用。

本研究由于按照時間點選擇入組病人，未能做到完全隨機。另外，在衛生經濟學研究中，成本測算是關鍵，尤其是間接成本和無形成本的計算更為復雜，具有主觀性和不確定性。本研究的不足在于僅計入了DM的直接醫療成本和教育相關成本，對于交通費、因DM引起的失能、照護等成本資料沒有加以收集。本研究提示，教育者的成本在教育和管理成本中占據比例較高，且在世界范圍教育者的資源相對緊缺，在今后的教育和管理工作中，可以考慮更好地發揮病人自身資源優勢，開展更多的開展患者之間的交流活動(如同伴支持〔25〕)，促進患者之間經驗的分享，維持患者的信心，提高生活滿意度。

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