長春西汀聯合奧扎格雷鈉治療進展性腦卒中的療效及對血小板的影響

于廣娜 任占軍 李 莉 張艷蕉

(齊齊哈爾醫學院附屬三院神經內科,黑龍江 齊齊哈爾 161000)

進展性腦卒中是造成缺血性腦卒中預后差的重要原因〔1，2〕。進展性腦卒中治療原則主要是在超早期、急性期控制降低血黏度，擴張腦血管，改善微循環，減輕腦缺血，控制腦水腫，抑制腦細胞的過氧化作用，促進受損神經功能盡快恢復〔3〕。血小板活化是腦卒中的重要病理生理過程，抗血小板治療已成為腦卒中急性期及二級預防的基礎〔4〕。本文旨在探討長春西汀聯合奧扎格雷鈉治療進展性腦卒中的臨床療效及其對血小板的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年1月至2013年12月本院急診科收治首次發病的進展性腦卒中164例。納入標準：①年齡50～75周歲；② 發病時間<24 h；③均符合中華醫學會急性腦梗死診斷標準〔5〕；④經過頭部CT或MRI檢查確診。排除標準：①對長春西汀或奧扎格雷鈉過敏者；②出血性腦血管疾病及短暫性腦缺血者；③有腦卒中病史者；④出血性體質或有血液疾病者；⑤可逆性缺血性神經功能缺損者；⑥并發嚴重心、肝、腎、肺疾病者。本研究通過醫院倫理委托會通過，并且所有患者知情同意。隨機分為觀察組和對照組，各82例。兩組患者的年齡、性別、發病時間、梗死部位和合并疾病等均具有可比性(P>0.05)。見表1。

1.2方法 兩組患者均接受常規治療，包括吸氧、降顱壓、控制腦水腫、改善循環、使用腦神經保護劑、抗生素預防感染及維持水、電解質平衡等治療，對于合并高血壓、高血脂、糖尿病等并發癥患者分別給予控制血壓、血糖和血脂等對癥治療。對照組在常規治療基礎上靜脈滴注奧扎格雷鈉注射液(北京四環制藥有限公司生產，注冊證號：國藥準字H20074007)，80 mg/次，2次/d；治療組在對照組治療基礎上靜脈注射長春西汀(安徽威爾曼制藥有限公司生產，注冊證號：國藥準字H20050031)，30 mg/次，1次/d。兩組療程均為14 d。

表1 兩組患者一般資料的比較(n=82)

1.3觀察指標 治療前和治療2 w時采用美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)評價神經功能缺損程度，采用日常生活活動能力量表(ADL)評價日常生活能力，按血常規檢測操作規程測定血小板計數(PLT)、血小板散布寬度(PDW)以及血小板平均體積(MPV)，采用流式細胞術檢測血小板CD62p 表達水平。治療2 w時的綜合臨床療效采用全國第4屆腦血管病學術會議通過的臨床療效標準〔5〕，分為基本痊愈、顯著進步、進步、無惡化和惡化。總有效率=(基本痊愈+顯著進步+進步)/每組患者總數×100%。

2 結 果

2.1兩組治療前后NIHSS評分的比較 兩組治療前NIHSS評分和ADL評分差異無統計學意義(P>0.05)。治療2 w時兩組者NIHSS評分較治療前均顯著降低，且觀察組均較對照組顯著降低(均P<0.01)；治療2 w時兩組ADL評分較治療前顯著升高，且觀察組均較對照組顯著升高(均P<0.01)，差異均有統計學意義。見表2。

表2 兩組患者治療前后NIHSS評分和ADL評分的比較±s,n=82)

2.2兩組患者治療前后PLT的比較 治療前兩組患者PDW、MPV、血小板黏附性和CD62p差異無統計學意義(P>0.05)。治療2 w時均較治療前顯著降低，且觀察組均較對照組顯著降低(均P<0.01)。兩組患者治療前后PLT差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3兩組患者治療后綜合臨床療效的比較 兩組患者均無出現病情惡化的病例。觀察組總有效率(91.46%)顯著高于對照組(76.83%)(P<0.05)。其中基本痊愈18例(21.95%)vs 14例(17.07%)，顯著進步38例(43.90%)vs 26例(31.71%)，進步21例(25.61%)vs 23例(28.05%)，無惡化7例(8.54%) vs 19例(23.17%)。

表3 兩組患者治療前后血流變的比較±s,n=82)

3 討 論

進展性腦卒中是腦卒中的常見類型，所有腦卒中患者中約有12%～42%為進展性腦卒中〔5〕。進展性卒中的原因包括腦部和全身兩大因素，血栓進展被認為是進展性腦卒中的主要機制之一。缺血性卒中與血纖維蛋白原水平升高、血小板聚集功能增強相關，血栓逐漸發展使腦缺血和腦水腫范圍繼續擴大，進而導致腦卒中進展〔6〕。進展性腦卒中的主要治療方法包括溶栓、抗凝或降纖〔7〕，但是溶栓治療受到發病時間窗限制，能夠臨床中溶栓治療的患者非常有限〔8〕。因此抗凝抗血栓治療在急性腦梗死的治療中占重要地位〔9〕。

奧扎格雷鈉是高效的選擇性血栓素合成酶抑制劑，可抑制前列腺素H2轉化為血栓烷A，同時促進血小板所衍生的前列腺素H2轉向內皮細胞，具有抗血小板聚集和擴張血管、改善腦局部血循環、促進受損腦組織功能恢復〔10〕。長春西汀是從長春花中提取的吲哚類生物堿，可維持或恢復腦血管的生理性擴張，增加缺血區的正常腦血流，改善血液流動性和微循環，提高腦對血氧的利用率，具有降低腦血管阻力、全血黏度、血小板聚集及清除自由基、抗脂質氧化、改善神經元能量代謝等作用〔11〕，因此對腦梗死患者早期應用長春西汀可以減少遲發性神經細胞的變性、壞死進而改善神經細胞的損傷〔12〕。最近研究顯示，長春西汀可顯著抑制腦缺血再灌注損傷大鼠的炎性反應，并且可減輕神經元的壞死、縮小腦梗死體積〔13〕。本研究結果說明長春西汀聯合奧扎格雷鈉可顯著改善進展性腦卒中患者的神經功能和日常生活能力。

近來研究表明，急性腦卒中的發病機制與血小板黏附、聚集等異常有關，在急性腦卒中的發生發展中發揮重要作用〔14〕。活化的血小板通過各種效應參與腦缺血損傷的發生、發展與轉歸過程。活化血小板高表達糖蛋白(GP)，并且與神經功能缺損，病情的進展密切相關〔15〕。《中國急性缺血性卒中診治指南2010》指出卒中發生48 h內應用抗血小板聚集藥物，能顯著降低隨訪期末的病死或殘疾率并減少復發〔16〕。早期的抗血小板聚集治療可以明顯地減少缺血性腦血管事件的復發，是首選和基本的藥物〔17〕。血小板活化與血管內皮損傷、膠原暴露及β-血小板球蛋白、血小板Ⅳ因子、血小板活化因子等因素密切相關，病理過程復雜。MPV、PLT、PDW分別反映了血小板的平均體積、血小板數量、血小板體積的差異情況，是反映血小板活化及凝血功能增強的簡易指標〔18〕。CD62p 又稱血小板A顆粒膜蛋白-140，血小板活化后可迅速與血小板膜融合并釋放后啟動和擴大血栓形成，被認為是反映血小板活化的金標準〔19〕。本研究說明長春西汀聯合奧扎格雷鈉可顯著抑制進展性腦卒中患者的血小板活化。

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