不同降壓藥對(duì)慢性腎臟病患者腎臟和心血管的保護(hù)作用

郭振濤 郭 民 趙學(xué)蘭 潘廣華

(濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，山東 濰坊 261031)

纈沙坦作為血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)，在保護(hù)高血壓患者心血管方面具有獨(dú)特的療效，可以有效和安全地降低慢性腎臟病合并高血壓患者的血壓和蛋白尿〔1,2〕。西尼地平作為一種新型的雙通道鈣離子通道阻滯劑(CCB)，目前在臨床應(yīng)用也已比較廣泛。目前國際上對(duì)CCB保護(hù)慢性腎臟病合并高血壓患者心血管方面的研究結(jié)論不一，對(duì)ARB和CCB在慢性腎臟病合并高血壓患者的心血管和腎臟保護(hù)作用比較方面報(bào)道較少。本研究旨在比較這兩種降壓藥在慢性腎臟病早期合并高血壓患者腎臟和心血管保護(hù)方面的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取40例非糖尿病原因?qū)е碌穆阅I臟病合并高血壓的患者，血清肌酐清除率均>30 ml/min，所有患者均行腎活檢診斷腎病。所有入選的患者均為第1次來我院就診，并且之前無高血壓及其他藥物用藥史。排除標(biāo)準(zhǔn):血肌酐>3.5 mg/dl，尿蛋白定量>2.0 g/d,病理檢查腎小球硬化>50%,使用其他藥物，在之前的6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)心肌梗死或腦血管意外、充血性心臟衰竭、肝臟疾病、慢性肺臟疾病、癌癥。

1.2分組及給藥 隨機(jī)雙盲法分為兩組，每組20例，兩組基線資料沒有差異(表1)。一組給予纈沙坦50 mg，1次/d，另一組給予西尼地平5 mg，1次/d，如果降壓達(dá)不到140/90 mmHg以下，加用其他降壓藥物，如β受體阻滯劑、α受體阻滯劑、利尿劑，但不再加用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、其他的ARB和CCB。治療期間所有患者均需限鹽4～6 g/d，限制蛋白飲食0.7～0.8 g·kg-1·d-1。研究期間其他的抗高血壓藥物、降脂藥物、抗腎小球腎炎藥物均保持劑量不變。每2個(gè)月檢測血壓、血清肌酐、肌酐清除率、尿蛋白定量、動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)、血漿白細(xì)胞介素(IL)-6、血脂水平等，共12個(gè)月。

1.3測量 門診測量血壓是在患者服用降壓藥2 h后，在測量前必須保證患者坐位休息5 min以上，坐位測量兩次血壓后取平均值。IMT測量：所有病人應(yīng)用同一臺(tái)彩超儀，由同一名彩超醫(yī)生檢查，彩超醫(yī)生不知道患者的任何資料。采用Agilent Sonos5500彩色多普勒超聲顯像儀，線陣探頭，探頭頻率7.0 MHz，探查深度4 cm。選擇頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端分叉水平連線下1～1.5 cm處測量，雙側(cè)共取10個(gè)測量值，求平均值為IMT(頸總動(dòng)脈IMT>0．85 mm定義為頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層增厚)。血漿IL-6水平用酶聯(lián)免疫吸附法測定。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用U檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2．1血壓變化 兩組患者的收縮壓和舒張壓均逐漸顯著降低，兩組間無差異(P<0.001)。見表2。

2．2血肌酐、肌酐清除率、尿蛋白定量的變化 實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)西尼地平組的血肌酐較實(shí)驗(yàn)開始前升高明顯(P<0.001)，纈沙坦組的血清肌酐較開始時(shí)下降，與西尼地平組比較，其對(duì)血肌酐下降的作用明顯(P<0.001)，纈沙坦組的肌酐清除率較實(shí)驗(yàn)開始前明顯升高(P<0.001),而西尼地平組明顯降低。西尼地平組24 h尿蛋白在試驗(yàn)結(jié)束時(shí)較實(shí)驗(yàn)開始時(shí)增加明顯(P<0.01)，在纈沙坦組卻相反，在試驗(yàn)結(jié)束時(shí)患者24 h尿蛋白定量明顯降低(P<0.001)，纈沙坦組較西尼地平組明顯降低患者的24 h尿蛋白(P<0.001)。見表2。

2．3頸動(dòng)IMT和血漿IL-6水平變化 纈沙坦組頸動(dòng)脈IMT較西尼地平組明顯減少(P<0.001)。試驗(yàn)結(jié)束時(shí)血漿IL-6水平在西尼地平組明顯上升，而在纈沙坦組明顯下降(P<0.001)；纈沙坦組與西尼地平組相比，其血漿IL-6水平下降明顯(P<0.001)。見表2。

2．4血清總膽固醇和甘油三酯的變化 血清總膽固醇在纈沙坦組和西尼地平組均明顯下降(P<0.001)，纈沙坦組比西尼地平組的下降更明顯(P<0.001)。而甘油三酯在西尼地平組和纈沙坦組均無明顯下降。見表2。

表1 兩組基線資料比較±s,n=20)

表2 兩組治療前后血壓、肌酐清除率、血肌酐、尿蛋白定量、IMT、IL-6及血脂水平比較±s,n=20)

3 討 論

很多學(xué)者已經(jīng)報(bào)道了ARB的腎臟保護(hù)作用〔1,2〕。近來的研究顯示ARB是過氧化物酶體增殖物激活受體(PPAR-γ)的配基，可激活 PPAR-γ。PPAR-γ可發(fā)揮抗炎、抗氧化作用，并對(duì)血管壁細(xì)胞的增殖起到抑制作用，從而降低動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)〔3～5〕。有的科學(xué)家報(bào)道，慢性腎臟病患者早期的腎動(dòng)脈病變和進(jìn)展與患者的血脂異常密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)纈沙坦明顯降低了血清總膽固醇和頸動(dòng)脈IMT。頸動(dòng)脈IMT是評(píng)價(jià)早期動(dòng)脈壁粥樣硬化改變的重要指標(biāo)之一，頸動(dòng)脈IMT也是慢性腎臟病患者的重要血管評(píng)估指標(biāo)之一〔6〕。有的報(bào)道認(rèn)為ARB類降壓藥可減少尿蛋白排泄，但是對(duì)高血壓病人的頸動(dòng)脈IMT無影響〔7〕，而某些研究報(bào)道認(rèn)為CCB可以減少頸動(dòng)脈CCB，而某些報(bào)道CCB不能減少頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度〔8,9〕。本研究發(fā)現(xiàn)，西尼地平?jīng)]有減輕慢性腎臟病早期合并高血壓患者的頸動(dòng)脈CCB，報(bào)道結(jié)果不一的原因，我們認(rèn)為CCB可能與患者的背景差異相關(guān)。細(xì)胞因子在心血管疾病中扮演著重要的角色，有研究認(rèn)為頸動(dòng)脈IMT的增高往往伴隨著IL-6的升高，IL-6可能與早期動(dòng)脈硬化相關(guān)。本研究顯示纈沙坦可有效減低慢性腎臟病早期合并高血壓患者的IL-6水平，而西尼地平卻沒有此作用，說明纈沙坦可能通過降低IL-6的水平來減少這些患者的動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程。目前很多指南都把ARB和ACEI作為慢性腎臟病患者的首選用藥。ARBs可延緩慢性腎臟病患者的腎功能下降，但是無法逆轉(zhuǎn)下降的腎功能。一些研究報(bào)道慢性腎臟病患者應(yīng)用ARB后肌酐清除率無明顯變化〔10〕，而有的報(bào)道在使用ARB后肌酐清除率輕微升高。本研究發(fā)現(xiàn)使用纈沙坦后肌酐清除率上升明顯,這些應(yīng)用ARB后不同的結(jié)果可能與患者的個(gè)體差異、用藥劑量、腎功能損害程度和飲食相關(guān)，確切的原因還不清楚。本研究發(fā)現(xiàn)纈沙坦在降低血脂方面優(yōu)于西尼地平，ARB類降壓藥可部分激活過氧化物酶及改善碳水化合物和脂質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)，但具體原因現(xiàn)在還不清楚。總之，該研究顯示纈沙坦對(duì)慢性腎臟病早期合并高血壓患者的腎臟和血管功能保護(hù)方面優(yōu)于西尼地平。

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