DSA檢查未見血管閉塞的缺血性腦血管病人的臨床特點

段麗君 王默力

(唐山市第三醫院內二科，河北 唐山 063100)

選擇性動脈內溶栓對缺血性腦血管病的治療，取得了滿意的療效。但在臨床實踐中，發現數字減影血管造影(DSA)檢查結果陰性的病例，這些病人雖然臨床癥狀及體征非常典型，DSA的檢查卻未見血管閉塞，本研究旨在探討DSA檢查未見血管閉塞的缺血性腦血管病人的臨床特點。

1 資料和方法

1.1研究對象 2000年1月至2005年2月急性腦梗死患者217例我院腦卒中單元。均為急診動脈溶栓的病人，診斷依據第四屆全國腦血管病會議擬訂的標準〔1〕溶栓適應證:根據國家九五攻關課題研究病例入選標準〔2〕:禁忌證:依據病例淘汰標準〔3〕:217例病人均具備完善的臨床資料。住院時間為3 w。急診DSA檢查結果陽性的119例，為對照組。結果陰性的98例，為研究組。研究組年齡28～79歲，平均(58.63±12.32)歲。年齡25～79歲，平均(57.5±10.00)歲。入組標準：DSA陰性是指未發現與臨床癥狀相對應的血管閉塞，DSA陽性是指發現與臨床癥狀相對應的血管閉塞，兩組病人均進行溶栓治療。兩組病人均在雙盲的情況下由管床醫師進行BI和NIHSS的評分。

1.2DSA技術 采用Seldinger技術穿刺股動脈置管行全腦血管造影，包括雙側頸內動脈﹑頸外動脈﹑雙側椎動脈。以流速4～6 ml/s(頸動脈)，3～5 ml/s(椎動脈)，總量為6～10 ml，以300 PSI壓力由高壓注射器自動注入動脈。造影劑為非離子型碘的Omnipaque,攝影3～6幀/s，總時間為10～20 s，直到完全顯示動脈期﹑毛細血管期，靜脈期及靜脈竇期血管影像。

1.3溶栓技術 溶栓方法:一旦明確診斷,有溶栓適應證,立即行股動脈穿刺插管腦血管造影(首選可疑側血管)找出責任血管和閉塞的部位,以能解釋全部臨床癥狀;同時,還應了解所有側支循環情況，經微導管將尿激酶以1～1.2萬U min持續泵入,總量為50～130萬U,平均85萬U。腦血管造影未見明顯異常者,在可疑測試溶栓(50萬U)。術中反復查體,了解癥狀恢復情況;并經導引管造影,了解閉塞血管再通情況。術后肝素維持抗凝治療24 h,常規監測凝血機制,使部分凝血活酶時間延長至治療前的1.5～2倍，以增強溶栓作用,防止溶栓后再閉塞。

1.4統計學方法 采用SPSS10.0軟件進行χ2和t檢驗。

2 結 果

2.1兩組急性缺血性腦血管病患者腦動脈狹窄結果 DSA陰性組98例中，全部有血管狹窄，顱內52例(53.06%)，其中大腦中動脈30例，顱外有46例(46.94%)，其中頸內動脈起始處占26例，椎動脈8例。顱內與顱外動脈狹窄數相比，無顯著統計學差異(P=0.135)。陽性組119例中，有血管狹窄97例，顱內 35例(29.41%)；大腦中動脈9例，顱外62例(52.10%)，頸內動脈起始25例，椎動脈28例。DSA陰性組與陽性組顱外動脈狹窄數相比，無顯著差異(P=0.178),兩組顱內動脈狹窄數相比有顯著差異(P=0.000)。見表1。

2.2兩組急性缺血性腦血管病患者頭顱MRI結果 DSA陰性組與陽性組頭顱MRI的梗死部位的分布，DSA結果陰性組98例中，有93例于溶栓后1～2 d做了MRI檢查，陽性組有95例做了MRI的檢查，見表1。

表1 DSA結果陽性組與陰性組梗死部位的對比〔n(%)〕

3 討 論

DSA檢查未見血管閉塞的急性缺血性腦血管病與患者的發病年齡和性別與可見血管閉塞的腦梗死病人的年齡和性別特點相同。即隨著年齡的增加發病率也明顯增加。高發年齡有<50歲和60～70歲2個高峰;且男性多于女性腦梗死發病率隨年齡增加而上升，以我國城鄉調查資料為例：75歲以上年齡組發病率為65～74歲組的1.6倍，為55～64歲組的4倍，為45～54歲組的8～9倍，為35～44歲組的30～50倍。從世界各國的資料表明，腦梗死的發病、死亡均為男性高于女性，西方國家男女之比為1.35∶1。1985年我國全國普查結果表明，男女腦梗死發病率之比為1.27∶1。而且經濟收入較高的人群較收入低的人群腦梗死發病率低，戶外重體力勞動者發病率較高。這與國內多種報道研究結果相同,說明本組研究資料可靠。

依據Mead等〔4〕的MRI的腦梗死的分類：本文未見閉塞的急性缺血性腦梗死病人最終的梗死部位是皮層下，是由于腦血管中的脂質等特質阻塞腦血管，或者心臟瓣膜脫落隨著血液流入腦血管，從而造成腦血管阻塞，導致腦組織缺血缺氧甚至腦細胞永久壞死的一種嚴重危險中老年人健康的腦血管意外疾病。高血壓、高血脂、高血黏度因為長期高血壓會引起小動脈硬化。人到中年以后，血液黏滯度會增加、血脂增高、紅細胞變形能力下降，這時血液處于高凝狀態，血流速度下降。當這些危險因素相互疊加時，就容易出現小動脈閉塞，誘發腔隙性腦梗死。 糖尿病對微小血管的不良影響也可導致腔隙性腦梗死。 頸內動脈狹窄頸內動脈的狹窄程度與腔隙性腦梗死的發病也有一定關系，50%以上純腔隙性腦梗死可能系頸內動脈狹窄引起的。當存在頸內動脈系統病變時，同側發生腔隙性腦梗死的概率增加。更進一步說明高血壓動脈狹窄是這組病人的危險因素，同時也說明低灌注的發病理論，和與小血管病變有關。

腦動脈硬化性狹窄常見部位是：頸內動脈和椎動脈起始部、頸內動脈巖段、海綿竇段、虹吸段、大腦中動脈主干、椎動脈遠端、基底動脈，后三者位于蛛網膜下腔。其中最常見的部位是頸內動脈起始部、椎動脈遠端和基底動脈。本研究發現,未見血管閉塞的這組病人顱內的動脈狹窄數明顯高于陽性組，且以大腦中動脈為主。 腦動脈狹窄是腦卒中的危險因素之一。腦動脈的管腔狹窄到一定程度，會影響到狹窄遠端腦血流的供應，引起腦組織缺血缺氧，產生一系列癥狀。如果引起狹窄的斑塊不穩定、部分斑塊脫落下來，可以順著血流到達遠端血管，阻塞血管。斑塊破裂還會在局部形成血栓阻塞血管、引起卒中發作。動脈狹窄的分布得出顱內動脈狹窄是這組病人的危險因素，同時也說明低灌注的發病理論，長期動脈硬化引起血管狹窄造成腦供血不足，促進側支循環形成，在腦血管閉塞后，由于側支循環的存在，DSA造影可較難發現缺血區的閉塞血管。且血管閉塞引起的腦組織缺血梗死范圍小于該血管供血區范圍。

總之，DSA檢查陰性的急性缺血性腦血管病患者的梗死部位主要在皮層下，與小血管病變和低灌注有關。DSA檢查陰性的急性缺血性腦血管病患者的腦梗死與動脈狹窄有關，且以顱內動脈狹窄為主。

4 參考文獻

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2方思羽，張蘇明，王宏毅.神經內科診療指南〔M〕.北京:科學出版社,1999:328-33.

3韓 雄.腦卒中診斷與治療學〔M〕.鄭州：鄭州大學出版社,2002：160-1.

4Mead GE,Lewis SC,Wardlaw JM,etal.How well does the Oxfordshire community stroke project classification predict the site and size of the infarct on brain imaging〔J〕.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2000;68(5):558-62.