左西孟旦對老年急性失代償性心力衰竭患者血流動力學的影響

傅煒鋼

(新疆醫科大學第六附屬醫院心內科，新疆 烏魯木齊 830000)

急性失代償性心力衰竭(ADHF)為慢性心力衰竭急性發作，是多種心臟疾病的最終轉歸〔1〕。對ADHE的治療主要包括減輕心臟前后負荷和糾正血流動力學異常〔2〕，多采用利尿藥、擴血管藥物和正性肌力藥物〔3〕。左西孟旦為新型的正性肌力藥物，其對改善老年ADHF患者血流動力學具有重要作用〔4〕。本文對ADHF老年患者的臨床資料進行分析，擬為左西孟旦的臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2013年1月至2014年1月收治的120例ADHF老年患者，其中男72例，女48例；年齡60～80〔平均(75.7±13.5)〕歲。均獲得知情同意并簽署知情同意書。納入標準：(1)紐約心臟功能分級Ⅲ～Ⅳ級者；(2)左心室射血分數(LVEF)≤40%者；(3)滿足Swan-Ganz導管評價指標并行有創血流動力學檢查者；(4)肺毛細血管楔壓(PCWP)≥15 mmHg者；(5)心臟指數(CI)≤2.5 L·min-1·m-2。排除標準：收縮壓>180 mmHg或<90 mmHg者；惡性心律失常者；嚴重肝、腎、腦、血液及原發性肺部疾病者；3個月內參加過其他臨床試驗者。所有患者隨機分為左西孟旦治療組(左西孟旦組)及多巴酚丁胺治療組(多巴酚丁胺組)，每組60例。左西孟旦組男37例，女23例，年齡(75±13)歲，心率(76±11)次/min，收縮壓(SBP)(116±18)mmHg，舒張壓(DBP)(72±10)mmHg,心臟基礎病變：缺血性心肌病31例，擴張型心肌病25例，瓣膜性心臟病4例；多巴酚丁胺組男35例，女25例，年齡(76±14)歲，心率(77±12)次/min，SBP(114±17)mmHg，DBP(73±11)mmHg,缺血性心肌病32例，擴張型心肌病25例，瓣膜性心臟病3例。兩組性別組成、年齡、心率、血壓及心臟基礎病變分布均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 研究方案經醫院倫理委員會討論并批準，兩組患者在接受常規ADHF治療的基礎上分別使用左西孟旦注射液(成都圣諾制藥有限公司，規格為12.5 g/ml)及鹽酸多巴酚丁胺注射液(上海第一生化制藥有限公司，規格20 mg/2 ml)，療程均為24 h，治療結束后，患者在醫院接受5～7 d住院觀察，并與治療后24 h及出院前行心臟超聲檢查，與給藥后1、2、3、4、6、24 h行有創血流動力學監測，對患者住院期間藥物副反應進行記錄與分析。左西孟旦組患者首先負荷12 μg/kg的左西孟旦注射液，10 min靜脈注射，隨后以0.1 μg·kg-1·min-1的劑量靜脈維持，若患者可以耐受此劑量，則2 h后劑量增加至0.2 μg·kg-1·min-1，靜脈持續滴注。多巴酚丁胺組患者首先負荷2 μg·kg-1·min-1的鹽酸多巴酚丁胺注射液，靜脈滴注，若患者可以耐受此劑量，則2 h后劑量增加至4 μg·kg-1·min-1，靜脈持續滴注。

2 結 果

2.1一般情況 120例患者均完成治療周期，兩組出院時呼吸困難、發紺消失，肺部啰音均減少，其呼吸頻率、心率減慢，血壓下降，心功能分級恢復至Ⅱ～Ⅲ級(P>0.05)。

2.2兩組患者用藥前后心臟結構情況比較 與用藥前相比，兩組患者LVEF均升高(P<0.05)，而左室舒張末內徑(LVEDD)、左室收縮末內徑(LVESD)及每搏搏出量(SV)無差異(P>0.05)，左西孟旦組治療前后SV差高于多巴酚丁胺組(P<0.05)，其余無差異(P>0.05)。見表1。

2.3兩組患者用藥前后血流動力學情況比較 與用藥前比較，用藥后左西孟旦組患者PCWP、PAMP、體循環阻力(SVR)降低，CO、CI升高(P<0.05)；多巴酚丁胺組PCWP、PAMP、SVR降低，右心房壓(RAP)、CO、CI均升高(P<0.05)。比較兩組治療前后血流動力學數據差絕對值，其中，左西孟旦組PCWP、肺動脈平均壓(PAMP)、SVR、心排出室(CO)、心排出量(CI)高于多巴酚丁胺組，而RAP低于多巴酚丁胺組(P<0.05)。見表2。

2.4兩組患者藥物不良反應情況比較 比較兩組患者用藥后不良反應發生情況，左西孟旦組低血壓發生率高于多巴酚丁胺組，快速性心律失常及胃腸道癥狀發生率低于多巴酚丁胺組(P<0.05)，兩組在頻發性室性早搏、頭痛、低血鉀的發生率上無差異(P>0.05)。見表3。

表1 兩組患者用藥前后心臟結構情況比較±s,n=60)

表2 兩組患者用藥前后血流動力學情況比較±s,n=60)

表3 兩組患者藥物不良反應情況比較〔n(%),n=60〕

3 討 論

多種原發性心臟疾病均可導致ADHF的發生〔5〕，急性彌漫性心肌損害、急性心臟后負荷過重、急性容量負荷過重導致的肺水腫及心源性休克是其主要臨床表現，還會引起急性心腎綜合征〔6，7〕，急性血流動力學變化導致肺靜脈壓顯著升高引起急性肺水腫造成呼吸困難是患者主訴，嚴重時有粉紅色泡沫樣痰〔8〕，因此，對于ADHF患者，減輕心臟前后負荷及糾正血流動力學十分重要。

左西孟旦是新型的正性肌力藥物，其主要作用為增強心肌細胞對鈣離子的敏感性，但并不增加胞質內鈣離子濃度〔9〕，因此其并不增加心肌細胞耗氧量，不會增加心律失常的發生率〔10〕。此外，左西孟旦有開放ATP敏感的鉀離子通道的作用，可以使血管舒張從而改善血管阻力與冠脈血供〔11〕。其對磷酸二酯酶具有輕微的抑制作用，能夠增高心肌細胞內cAMP的濃度〔12〕。本研究可以看出左西孟旦在治療ADHF上具有與多巴酚丁胺匹敵的療效。可見正性肌力藥物短期內主要改善患者LVEF，而對已形成的心臟結構改變作用不大，而左西孟旦相對多巴酚丁胺對心臟每搏量的改善有更大的提高。左西孟旦組在降低全身血管阻力上有很好的療效，但這也可能是其低血壓副作用發生的重要原因。盡管左西孟旦與多巴酚丁胺都能改善急性心衰患者血流動力學異常，但左西孟旦的療效更顯著。在藥物安全性方面，左西孟旦組患者低血壓發生率高于多巴酚丁胺組，而快速性心律失常及胃腸道癥狀發生率低于多巴酚丁胺組，兩組在頻發性室性早搏、頭痛、低血鉀的發生率上無差異，這可能與左西孟旦的擴張血管后血壓下降有關，并且有助于改善冠脈及胃腸道血供。

綜上所述，左西孟旦可以有效改善老年ADHF患者的血流動力學異常狀態，提高LVEF，但對已發生心臟結構的改變作用不大，其與多巴酚丁胺相比，藥物副作用主要表現低血壓，其快速性心律失常及胃腸道癥狀的發生較少。

4 參考文獻

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