老年2型糖尿病患者估測腎小球濾過率與臂踝脈搏波速度的相關性

李明陽 靳 英 張 偉 劉 波

(空軍總醫院干部病房，北京 100142)

慢性腎臟病(CKD)患者心腦血管事件增加認為與其動脈硬化、動脈彈性功能減退相關〔1〕。糖尿病是老年人群CKD發生發展的主要危險因素〔2〕。老年糖尿病患者腎功能減退和心血管事件是住院死亡的主要原因〔3 〕。脈搏波速度是評價動脈彈性功能的一個可靠指標。已有的研究表明，糖尿病患者動脈彈性減退，脈搏波速度增快〔4〕。腎小球濾過率(GFR)是反應腎臟整體功能的最重要指標。老年糖尿病患者早期腎功能減退與大動脈彈性功能變化的相關性報道尚不多見。本文通過觀察老年2型糖尿病患者估測GRF(eGRF)與脈搏波速度的相關性，探討老年2型糖尿病患者早期腎功能受損與動脈硬化的關系。

1 對象與方法

1.1研究對象 2011年5月至2012年12月在我院干部病房和內分泌科住院，無明顯腎功能受損(血肌酐<140 μmol/L)的老年2型糖尿病患者156例，男124例，女32例，年齡60～82歲，平均(72.31±5.58)歲；糖尿病診斷符合WHO1999年標準。近3個月內發生急性心肌梗死和腦血管意外者，或有原發性腎臟疾病、尿路感染、糖尿病急性并發癥者除外。根據eGFR值將研究對象分為兩組：A組eGFR>90 ml·min-1·1.73 m-2，B組eGFR 60～90 ml·min-1·1.73 m-2。兩組間比較年齡、體重指數(BMI)無顯著差異(P>0.05)，見表1。

1.2方法

1.2.1baPWV檢測 應用日本COLIN公司的VP-1000全自動動脈硬化檢測儀測定上臂動脈至腳踝動脈的baPWV。受檢前1 d避免飲酒、喝茶或咖啡，受檢者仰臥，雙手手心向上置于身體兩側，保持平靜呼吸并全身放松，將血壓袖帶縛于上臂及下肢踝部，上臂氣囊標志處對準肱動脈，袖帶下緣距肘窩橫線約2～3 cm。下肢袖帶氣囊標志處位于下肢內側，袖帶下緣距內踝1～2 cm。心音采集器置于胸骨左緣第四肋間。儀器自動記錄四肢脈搏波形及心音圖，自動分析并輸出baPWV結果。

1.2.2估算GFR 根據簡化MDRD公式估算GFR。eGRF=186×(血肌酐)-1.154×(年齡)-0.203×(0.742女性)(ml·min-1·1.73 m-2)。

1.2.3尿微量白蛋白及其他生化指標測定 留24 h尿，利用美國BECKMAN IMMAGE 800特種蛋白儀免疫比濁法測定尿微量白蛋白，正常值范圍0～19 mg/L。空腹采血，利用日立全自動生化分析儀(日立7600)測定肝、腎功，血糖、血脂等生化指標。

2 結 果

2.1兩組臨床資料比較 B組患者糖尿病病程、收縮壓(SBP)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血肌酐(Cr)水平、尿微量白蛋白(UAER)均較A組高(P<0.05); B組baPWV值與A組比較亦顯著增加(P<0.001);兩組間甘油三酯(TG)及高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)無顯著差異。 見表1。

表1 A組與B組臨床資料比較±s)

2.2baPWV與各因素的相關分析 Pearson相關分析顯示，baPWV與eGFR呈顯著負相關(r=-0.532,P=0.000)；與年齡、SBP、糖尿病病程、Cr、UAER、HbA1c、TC等呈正相關(r=0.290、0.647、0.270、0.454、0.466、0.346、0.394，均P=0.000)；與舒張壓(DBP)呈負相關(r=-0.194,P=0.003)；與TG無相關性(r=0.076,P=0.341)。

控制年齡、SBP、糖尿病病程、Cr、UAER、HbA1c等危險因素后，偏相關分析顯示，baPWV與eGFR仍呈顯著負相關(r=-0.253，P=0.002)。

2.3多元逐步回歸分析 以baPWV為因變量，年齡、SBP、DBP、HbA1c、Cr、糖尿病病程、eGFR等指標為自變量，進行多元逐步回歸分析顯示，baPWV與年齡、SBP及eGFR獨立相關，標準偏回歸系數β值分別為0.208、0.269、-0.493；P值分別為0.001、0.019、0.002。

3 討 論

CKD是老年人群臨床不良事件和死亡的獨立危險因素〔5〕。腎臟疾病早期評估計劃(KEEP)研究顯示，CKD發生致死或非致死心血管事件的危險遠超過腎臟病進展的危險〔1〕。CKD患者心腦血管事件增加可能與其動脈硬化，動脈彈性功能減退相關。CKD患者隨著腎功能的減退，腎小球濾過率降低及各種并發癥的產生，在CKD早期血管彈性功能開始減退，血管順應性下降〔6〕。本研究結果說明在老年2型糖尿病患者中，早期的eGFR下降，即伴隨著動脈僵硬度的增加，彈性功能減退。

大動脈僵硬度與腎臟功能的相關性有較多的臨床研究。Blacher等〔7〕在20世紀90年代即發現CKD終末期的患者較平均動脈壓相近的對照組主動脈PWV顯著升高，提示主動脈的順應性降低，而這也被認為是這部分患者心血管事件發生率和死亡率顯著增加的主要原因。Gosse等〔8〕對肌酐<135 μmol/L且未治療的高血壓患者研究發現，主動脈僵硬度與血肌酐水平呈顯著正相關，這種相關獨立于年齡、性別、身高、傳統危險因素及24 h動脈壓水平。在社區居民和健康體檢人群中，脈搏波速度的增加也與eGFR的下降相關。Ohya等〔9〕對3 387例人群研究發現baPWV增加與肌酐清除率下降顯著相關，這種相關性在合并蛋白尿者更加顯著；楊威等〔10〕分析748例體檢健康人群的baPWV與eGFR的相關性，發現隨著baPWV值增加，各組的eFGR下降。eGFR值下降是baPWV增加的一個獨立危險因素。在2型糖尿病患者中，腎功能損害，包括腎小球濾過率下降和蛋白尿與動脈僵硬度增加相關。Bouchi等〔11〕發現頸股動脈脈搏波速度與腎小球濾過率下降程度及蛋白尿發生相關；國內學者的研究也發現2型糖尿病患者，baPWV與尿白蛋白排泄率及eGFR相關〔12，13〕。本研究也提示糖尿病患者早期腎功能損害可能導致動脈硬化的發生和發展，動脈硬化的發生、發展與老年糖尿病患者早期腎功能損害有關。

eGFR下降是所有患者心血管事件和死亡的危險因素，然而eGFR下降與動脈硬化之間內在的病理生理機制尚不十分清楚。一般認為可能與腎功能不全時鈣磷代謝異常所致的血管壁廣泛鈣化有關，尤其是動脈中層鈣化。Toussaint等〔14〕發現動脈僵硬度和血管壁鈣化呈正相關。另外，慢性腎病相關的其他一些危險因素，如炎癥反應、氧化應激、容量負荷以及內皮功能不全都可以加速動脈僵硬度的進展〔15〕。同時，腎臟疾病本身就是動脈硬化進展的表現，特別代表了小血管病變，這種病變與傳統的危險因素如糖尿病、高血壓等有關。因此，動脈硬化和腎功的下降之間可能存在雙向因果關系，而在糖尿病患者中哪個是始動因素尚需進一步研究。

4 參考文獻

1Shoji T,Emoto M,Shinohara K,etal.Diabetes mellitus,Aortic stiffness,and cardiovascular mortality in end-stage renal disease〔J〕.J Am Soc Nephrol,2001;12(8):2117-24.

2Coresh J,Astor BC,Green T,etal.Prevalence of chronic Kidney disease and decreased kidney function in the adult US population:third national health and nutrition examination survey〔J〕.Am J Kidney Dis,2003;41(1):1-12.

3蘇 俊，田 慧，李春霖，等.老年糖尿病住院患者死亡原因分析〔J〕.第一軍醫大學學報，2004；24(1)：110-2.

4Schram MT,Henry RM,van Dijk RA,etal.Increased central artery stiffness in impaired glucose metabolism and type 2 diabetes the horn study〔J〕.Hypertension,2004;43(1):176-81.

5Tonelli M,Riella M.Chronic kidney disease and the aging population〔J〕.Am J Hypertens,2014;27(3):287-90.

6Wang MC,Tsai WC,Chen JY,etal.Stepwise increase in arterial stiffness corresponding with the stages of chronic kidney disease〔J〕.Am J Kidney Dis,2005;45(3):494-501.

7Blacher J,Guerin AP,Marchais SJ,etal.Arterial calcifications,arterial stiffness,and cardiovascular risk in end-stage renal disease〔J〕.Hypertension,2001;39(4):938-42.

8Gosse P,Safar ME.Arterial stiffness and plasma creatinine in untreated hypertensive patients〔J〕.Am J Hypertens,2005;18(6):1140-5.

9Ohya Y,Iscki K,Iscki C,etal.Increased pulse wave velocity is associated with low creatinine clearance and proteinuria in a screened cohort〔J〕.Am J Kidney Dis,2006;47(5):790-7.

10楊 威，張杼揚，孫振捷，等.體檢健康人群肱踝脈搏波速度與估計腎小球濾過率相關性分析〔J〕.中國循環雜志，2011；26(4)：287-90.

11Bouchi R,Babazono T,Mugishima M,etal:Arterial stiffness is associated with incident albuminuria and decreased glomerular filtration rete in type 2 diabetic patients〔J〕.Diabetes Care,2011;34(12):2570-5.

12劉煥樂，張 戈，井 源,等.2型糖尿病患者尿白蛋白排泄率與動脈彈性功能的關系〔J〕.山東醫藥，2012；52(25)：63-4.

13杜亭亭，張 蘊，孫 寧.老年2型糖尿病患者eGFR與baPWV的相關性分析〔J〕.天津醫科大學學報,2011；17(3)：338-40.

14Toussaint ND,Lau KK,Strauss BJ,etal.Relationship between vascular caleification,arterial stiffness and bone mineral density in chronic kidney disease〔J〕.Nephrol Dial Transplant,2008;23(2):586-93.

15Gusbeth-Tatomir P,Covie A.Causes and consequenses of increased arterial stiffness in chronic kidney disease patients〔J〕.Kidney Blood Press Res,2007;30(1)97-107.