老年特發(fā)性正常壓力腦積水患者手術(shù)治療的短期和中期療效

賀艷陽(yáng)

(河南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 450000)

特發(fā)性正常壓力腦積水(INPH)是一種腦室逐漸擴(kuò)大而腦脊液壓力正常的交通性腦積水癥狀，以老年人多見(jiàn)。患者多表現(xiàn)為原因不明的認(rèn)知功能障礙、步態(tài)不穩(wěn)和尿失禁三聯(lián)征。雖然該病的發(fā)病率低，不會(huì)對(duì)患者的生命構(gòu)成直接威脅，但伴隨著我國(guó)人口老齡化加劇，INPH的發(fā)病率逐年上升，若處理不當(dāng)或延誤治療會(huì)導(dǎo)致老年患者生存質(zhì)量明顯降低〔1〕。本研究采用簡(jiǎn)易智能量表(MMSE)評(píng)分和10 m行走試驗(yàn)對(duì)老年INPH患者進(jìn)行隨訪，探討調(diào)壓分流管治療老年人INPH的短期和中期療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年2月至2011年2月本院神經(jīng)外科收治的31例老年INPH患者，其中男17例，女14例，年齡60～79〔平均(71.36±4.57)〕歲，病史4～54個(gè)月，平均(19.83±5.19)個(gè)月。31例患者均有步態(tài)變化，具體表現(xiàn)為步幅小、步行速度慢、轉(zhuǎn)向困難；14例(45.16%)出現(xiàn)思維遲鈍、近期記憶減退、淡漠；11例(35.48%)出現(xiàn)尿失禁和尿意急促。患者術(shù)前均行常規(guī)CT、MRI影像學(xué)檢查，顯示腦室系統(tǒng)對(duì)稱(chēng)性擴(kuò)大和程度不同的腦室旁低密度區(qū)域。患者均接受腰椎穿刺檢查，壓力控制在600～180 cmH2O，平均(127.9±19.8)cmH2O，放出腦脊液26～67 ml，平均(48.4±11.3)ml。放出腦脊液之后，18例(58.06%)48 h內(nèi)病情癥狀明顯改善，13例(41.94%)癥狀無(wú)明顯改善，進(jìn)行腰大池置管外引流2～3 d，引流速度控制250 ml/d，平均速度(9.8±2.9)ml/h，引流之后癥狀均改善。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)日本神經(jīng)外科學(xué)會(huì)INPH診療指南標(biāo)準(zhǔn)(2008年版)〔2〕：(1)年齡≥60歲，伴有認(rèn)知功能障礙、步態(tài)不穩(wěn)、尿失禁三項(xiàng)臨床癥狀中的兩項(xiàng)或以上，不存在其他影響認(rèn)知、步態(tài)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病或其他系統(tǒng)疾病；(2)腰椎穿刺測(cè)得壓力<200 cmH2O，腦脊液常規(guī)生化檢查未見(jiàn)異常；(3)腰椎穿刺一次放液>30 ml，或聯(lián)系腰大池置管外引流72 h之后癥狀明顯改善；(4)其他原因無(wú)法解釋的全腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，其中Evans指數(shù)>0.3，尤其對(duì)于MRI冠狀位顯示蛛網(wǎng)膜下腔和高位腦凸面腦溝增寬不明顯的患者。

1.3方法

1.3.1手術(shù)方法 患者在全身麻醉下行腦室-腹腔分流術(shù)，使用Codman Hakim可調(diào)壓分流管(美國(guó)強(qiáng)生公司)，穿刺點(diǎn)選取右側(cè)腦室三角區(qū)，末端放置于側(cè)腦室額角，遠(yuǎn)端經(jīng)過(guò)皮下隧道到達(dá)劍突下側(cè)腹白線處放置于腹腔。分流管初始?jí)毫υO(shè)定為140 cmH2O，患者于術(shù)后每2 w進(jìn)行一次門(mén)診復(fù)查，依據(jù)癥狀改善情況對(duì)壓力進(jìn)行調(diào)整，調(diào)節(jié)30 cmH2O/次，至患者癥狀明顯改善卻不出現(xiàn)頭疼等相關(guān)癥狀為合適。

1.3.2術(shù)后隨訪 本次研究入選患者均得到術(shù)后隨訪，患者分別于手術(shù)后1、3、6個(gè)月、1、2年來(lái)醫(yī)院門(mén)診進(jìn)行復(fù)查，隨訪均由主治醫(yī)及其以上的醫(yī)師進(jìn)行，患者均行頭部CT檢查，同時(shí)行MMSE評(píng)分，對(duì)患者手術(shù)前后智能的改變情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)評(píng)分≥25分或同手術(shù)前相比評(píng)分上升幅度超過(guò)2分的患者認(rèn)定為智能改善；采用10 m行走實(shí)驗(yàn)對(duì)患者步態(tài)進(jìn)行分析，使用攝像機(jī)記錄，分析患者的步頻和步速，對(duì)步態(tài)的改變進(jìn)行評(píng)價(jià)，依據(jù)攝像機(jī)記錄的步態(tài)變化分為加重、無(wú)變化、改善三個(gè)級(jí)別。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后隨訪情況 本次研究的31例患者中，無(wú)分流術(shù)后感染和手術(shù)死亡病例。患者術(shù)后隨訪時(shí)間為24個(gè)月，其中3個(gè)月時(shí)步態(tài)改善患者28例(90.32%)，24個(gè)月時(shí)為19例(61.29%)；3個(gè)月時(shí)認(rèn)知功能改善23例(74.19%)，24個(gè)月時(shí)為13例(41.94%)。31例患者均接受2～6次術(shù)后分流閥壓力調(diào)節(jié)，平均每人3.6次。

隨訪中發(fā)現(xiàn)4例患者在手術(shù)后初期癥狀好轉(zhuǎn)，1～3個(gè)月后癥狀加重，考慮為分流管堵塞，再次進(jìn)行分流手術(shù)，3例術(shù)后癥狀得到好轉(zhuǎn)，1例在拔出分流管時(shí)出現(xiàn)腦室內(nèi)嚴(yán)重出血，在連續(xù)腦室穿刺外引流過(guò)程中出現(xiàn)肺部感染，最終死亡。2例患者出現(xiàn)硬膜下積液，在閥門(mén)壓力調(diào)高15 cmH2O之后3個(gè)月復(fù)查，硬膜下積液消失。3例患者分別在分流手術(shù)之后13、15、19個(gè)月死于心臟并發(fā)癥。

2.2手術(shù)前后MMSE評(píng)分和行走試驗(yàn)情況 表1可見(jiàn)，術(shù)后1、3、6個(gè)月患者M(jìn)MSE評(píng)分、步速、步頻與術(shù)前相比均得到明顯改善(P<0.05)；術(shù)后1、2年患者M(jìn)MSE評(píng)分、步速、步頻與術(shù)前相比雖有改善，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 手術(shù)前后MMSE評(píng)分和行走試驗(yàn)結(jié)果對(duì)比±s,n=31)

3 討 論

目前INPH的病因及病理生理學(xué)機(jī)制還尚不明確，臨床對(duì)于該病診斷和治療存在很大爭(zhēng)議。腦室腹腔分流術(shù)是如今對(duì)該病最有效的治療方法，但該手術(shù)的有效率在相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中存在較大變化，研究顯示〔3〕，腦室腹腔分流術(shù)的近期治療有效率為65%～89%，遠(yuǎn)期治療有效率逐漸降低至26%～38%。造成有效率發(fā)生較大變化的原因目前認(rèn)為主要有以下兩點(diǎn)：(1)尚不能預(yù)測(cè)分流手術(shù)效果的有效輔助檢查；(2)尚無(wú)對(duì)術(shù)后療效評(píng)價(jià)的統(tǒng)一療效評(píng)價(jià)系統(tǒng)。

本研究結(jié)果提示對(duì)于老年INPH患者，分流手術(shù)后近期癥狀改善較為明顯，遠(yuǎn)期改善情況多有不同程度的下降。也說(shuō)明對(duì)于老年INPH患者，分流手術(shù)對(duì)癥狀的遠(yuǎn)期改善率有效，但能維持病情的穩(wěn)定。其原因可能為由于老年INPH患者自身機(jī)體功能減退，同時(shí)伴隨著INPH自然疾病的發(fā)展，導(dǎo)致多數(shù)老年患者癥狀改善率難以長(zhǎng)時(shí)間維持，但患者病情的長(zhǎng)期穩(wěn)定和輕度改善仍對(duì)日常生存質(zhì)量的提高有重要意義。因此，臨床上對(duì)于經(jīng)過(guò)腰大池外引流驗(yàn)證或腰部穿刺放液試驗(yàn)證實(shí)分流有效的老年患者，在無(wú)明確手術(shù)禁忌證時(shí)應(yīng)當(dāng)選擇進(jìn)行分流手術(shù)。

本次研究中患者遠(yuǎn)期癥狀改善率較相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中稍高〔4〕，其原因可能為：(1)本次研究中只對(duì)腰大池外引流驗(yàn)證或腰部穿刺放液試驗(yàn)陽(yáng)性的患者進(jìn)行手術(shù)；(2)患者均采用可調(diào)壓分流管，與使用定壓分流管的患者相比，多次調(diào)整分流閥門(mén)的開(kāi)放壓力，能有效提高分流效果，延長(zhǎng)病情改善時(shí)間；(3)2年隨訪過(guò)程中，3例患者死亡，在一定程度上使遠(yuǎn)期病情改善率下降的數(shù)值得以降低。

分流手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥包括分流管阻塞、硬膜下積液、感染等。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道的手術(shù)并發(fā)癥19%～40%相比較低〔5〕，其原因主要與分流管的改進(jìn)和手術(shù)操作技術(shù)的提高有關(guān)，同時(shí)術(shù)前和手術(shù)進(jìn)行中預(yù)防性使用抗生素、減少手術(shù)時(shí)間、嚴(yán)格無(wú)菌操作與分流感染率下降有關(guān)。

綜上所述，針對(duì)腰大池外引流驗(yàn)證或腰部穿刺放液試驗(yàn)陽(yáng)性，無(wú)明確手術(shù)禁忌證的老年INPH患者，腦室腹腔引流術(shù)能很好地改善近期癥狀，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，癥狀的改善程度逐漸降低，但對(duì)患者病情的長(zhǎng)期穩(wěn)定和輕度改善仍有重要意義。

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