對腦卒中后吞咽障礙患者實施康復護理的實用性研究

金福英(北京市密云縣中醫醫院康復科，北京 密云 101500)

·臨床護理研究·

對腦卒中后吞咽障礙患者實施康復護理的實用性研究

金福英(北京市密云縣中醫醫院康復科，北京 密云 101500)

腦血管意外；吞咽障礙；康復護理

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.03.038

吞咽障礙是腦卒中常見的癥狀之一，其發生率為51%～73%[1]。吞咽障礙可造成患者飲水嗆咳、吞咽困難、脫水、營養不良等并發癥，也可引起吸入性肺炎，甚至窒息死亡。因此，對腦卒中后吞咽功能障礙患者實施康復訓練及護理，可明顯改善患者吞咽功能，對減少并發癥具有十分重要的意義。筆者對30例卒中后伴吞咽障礙的患者實施了康復護理，并與僅采用基礎護理的卒中后伴吞咽障礙的30例患者進行對照觀察，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2008年8月—2011年8月我院收治的初次發病的腦卒中患者60例，均經臨床及頭顱CT確診，并符合1995年全國第4屆腦血管病學術會議制度的診斷標準[2]，經過洼田飲水試驗篩選均伴有不同程度的吞咽障礙。按隨機數字表法分為康復組30例，男性16例，女性14例，年齡40～76歲，平均(52.3±10.8)歲，其中腦出血13例，腦梗死17例；對照組30例，男性18例，女性12例，年齡36～78歲，平均(53.6±11.2)歲，其中腦出血15例，腦梗死15例。2組性別、年齡、吞咽能力分級差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 吞咽功能篩查：參照洼田飲水試驗[3]判斷吞咽障礙程度。正常，5s內將30mL溫水1 次咽下，無嗆咳，可正常攝食吞咽障礙；輕度吞咽障礙，5s內1次飲完，有嗆咳，有吞咽障礙，但完全能經口攝食；中度吞咽障礙，5～10s內分若干次飲完，有嗆咳，能部分經口攝食，但不能維持營養；重度吞咽障礙，10s 內不能將水飲完，多次發生嗆咳，完全不能經口攝食。吞咽功能的篩查由經專業訓練的醫務人員在腦卒中患者經口進食、進水前完成(在入院24h內進行)[4]。

1.3 康復護理方法：2組患者均給予神經內科常規治療及一般護理。對照組進行心理護理及臨床基礎護理，并由康復護士指導患者及家屬進行簡單的吞咽功能訓練，指導進食體位、食物性狀及出現嗆咳的處理方法。康復組是在患者生命體征平穩、神經學癥狀無進展24h后、在一般護理的基礎上，根據患者吞咽障礙輕重進行針對性吞咽訓練及護理。

1.3.1 心理護理：卒中后吞咽障礙患者同時伴有多種障礙并存，且受嗆咳、誤吸的影響，易出現焦慮、抑郁等恐懼心理，甚至有些患者拒絕進食，不配合治療，因此，建立良好的護患關系是心理康復的第一步。護士應隨時注重安慰和疏導工作，對患者及家屬進行相關疾病的知識宣教，使患者能正確認識疾病，配合治療，讓其有積極、放松的心態，增強戰勝疾病的信心。

1.3.2 吞咽肌功能訓練及護理：(1)重度吞咽障礙，不能經口進食，為防止吸入性肺炎和保證患者的生理需要，按鼻飼護理常規給予鼻飼進食，可選擇牛奶、雞湯、魚湯等，每次200～400mL，溫度38～40℃為宜，每天4～6次。在鼻飼期間，鼓勵患者經口進食，當進食量恢復生理需要量一半以上、連續2d無嗆咳時，可拔除胃管，避免長期鼻飼所致吞咽、咀嚼系統的廢用性萎縮。不具備拔管條件的患者每周更換胃管1次。平時訓練患者做空吞咽動作。基本完成吞咽過程者應盡早拔除胃管，進行吞咽功能康復訓練。(2)中度吞咽障礙，針對不同的吞咽肌群，分別進行功能訓練。①舌運動訓練，護士用冷藏后的紗布數塊，將其舌頭包住，進行上下左右運動，也可讓患者張口，用涼紗布按摩舌體，增加舌面的感覺。②頰肌、喉部、咽部的內收運動，做鼓腮、吹氣、吸吮、深呼吸等訓練。③下頜運動訓練，輕輕拖住其下頜，讓患者張口閉口，下頜向兩側運動，咬動牙齒等。④舌吞咽反射訓練，用手指上下按摩甲狀軟骨及下頜下方的皮膚，引起下頜的上下運動及舌的運動。以上訓練每日2次，每次15～20min。⑤咽部冷刺激及空吞咽，棉棒用冰凍的清水或生理鹽水，直接刺激患者軟腭、舌根、腭弓、咽后壁等部位后，囑患者進行空吞咽。訓練患者用鼻深吸氣。每日三餐前進行此項訓練，有利于患者形成條件反射。(3)輕度吞咽障礙，(攝食訓練)輕、中、重度吞咽障礙的患者，經過吞咽肌功能訓練有一定的吞咽能力后，方可進行攝食訓練。①進食的體位，半臥位，軀干上抬30°，頭頸前屈，患肩用枕墊起，這有利于口腔障礙患者食團向咽部運送。坐位，患者生命體征平穩，坐起時無體位性低血壓反應，即可坐位進食，這樣容易引起吞咽反射。②食物選擇，食物的形態應根據患者的情況，從流質、半流質逐漸過渡到普通食物，避免黏性、干燥和難以咀嚼或容易分散的食物。③一口量，一口量過多，口腔控制困難，食物會從口中漏出或引起咽部食物殘留導致誤咽；過少，刺激強度不夠，難以誘發吞咽反射。一般以3～5mL為宜，然后酌情增加。④進食方法，訓練患者掌握空吞咽與交互吞咽、側方吞咽、點頭樣吞咽的方法，進食前先空咽幾次，護士使用金屬勺將食團放在患者口腔健側后用匙輕壓舌部，以刺激吞咽反射，提高吞咽功能，提高清除咽部殘留食物的能力，減少誤咽的發生。

1.3.3 誤咽的預防及嗆咳的處理：做好口腔護理；協助患者頭頸部運動，防止頸部后傾、肌肉攣縮所致的吞咽不利，指導患者訓練吞咽的方法，加強咳嗽訓練，建立排出氣管異物的防御反射。出現嗆咳時，立即扶托患者彎腰低頭，使下頜靠近胸前，在患者肩胛骨之間快速連續拍擊，迫使食物殘渣咳出，必要時使用吸引器將異物吸出。

1.4 評價標準：護理干預30d評價。

1.4.1 療效判定標準：根據藤島一郎吞咽療效評價標準[5]和洼田飲水試驗[3]進行評價。治愈，吞咽功能恢復正常；顯效，重度變為輕度；有效，重度變為中度，中度變為輕度；無效，無變化。

1.4.2 合并癥評價標準：肺炎，有發熱，痰量增加，肺部X線檢查有肺炎改變。腹瀉，大便次數≥3次/d，稀薄或含有膿液及血液。脫水，皮膚黏膜干燥，彈性差，少尿。營養不良，測量血漿蛋白、淋巴細胞計數和氮平衡，如果這些指標低于特定人群范圍，就被認為存在營養風險或營養不良。

2 結 果

2組吞咽功能總有效率比較，康復組明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組并發癥發生率比較，康復組明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1，2。

表1 2組吞咽功能療效比較 (n=30，例數，%)

*P<0.05與對照組比較(χ2檢驗)

表2 2組并發癥發生率比較 (n=30，例數，%)

*P<0.05與對照組比較(χ2檢驗)

3 討 論

吞咽障礙是由于中樞神經系統損害所致，急性腦卒中后出現吞咽障礙。臨床上通常用鼻飼來維持患者的營養，長時間會造成患者營養失調，咽、腭、舌肌廢性萎縮，不利于吞咽功能的重建。吞咽障礙后，由于吞咽動作無力,食物吞咽不完全而殘留于咽部，在呼吸時進入氣管或由于吞咽反射失調氣管閉鎖不全導致誤吸。

通過吞咽訓練，增強肌肉收縮和舒張的力量，改善肌肉的協調性及控制能力，用冰刺激使咽部肌肉收縮，減少腺體分泌，有效提高軟腭、咽、口腔及咽后壁的感覺功能，有利于吞咽條件反射的形成；通過科學攝食訓練，包括體位、食物性狀及一口量等均有利于食團向舌根運送，增加吞咽功能，改善營養，減少吸入性肺炎的發生。護理的關鍵是加強基礎訓練，幫助患者建立切實可行的攝食方法。采用功能強化訓練，重建失去的運動功能程序，完成卒中后腦損傷的代償功能的重組，能提高吞咽功能，避免或減少并發癥的發生[6]。

另外，卒中患者極易產生心理和情感障礙，直接影響患者的康復效果。腦卒中患者伴有大腦皮質功能紊亂，使得高級神經系統對感情的控制失常，致使情緒波動，又因腦卒中發病急，患者往往并存幾種功能障礙，生活不能自理，容易出現恐懼心理，尤其吞咽障礙的患者出現流涎、口角歪斜、飲水嗆咳等癥狀時易產生悲觀絕望心理，醫護人員必須關注患者心理問題，及時疏導，予以解決。因此，心理護理貫穿康復的全過程，做好心理護理是訓練成功的基礎和保證。

研究[7-8]發現，對腦卒中后吞咽功能障礙患者實施康復訓練及護理，能有效改善吞咽功能，降低因吞咽障礙所引起的相關并發癥的發生率。同時改善患者的心理狀態和營養狀況，提高患者的自理能力和生活質量，提高患者回歸社會的能力[9-10]。筆者認為腦卒中伴吞咽障礙的患者只要生命體征平穩、意識清楚，對簡單指令能作出正確反應即可進行吞咽訓練，康復護理對腦卒中后吞咽功能障礙患者具有實用價值，在醫院及社區值得推廣應用。由于我院初步開展此項技術，完成觀察的例數尚少，針對吞咽障礙的評估還較為簡單，有待在今后的工作中改進提高。

[1]趙明娟,張金濤.腦血管疾病吞咽障礙研究進展[J].康復理論與實踐,2009,2(15):143.

[2]中華神經科學會，中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，29(6)：379-380.

[3]劉麗,曹紅梅.康復護理對腦卒中伴吞咽功能障礙患者的影響[J].護理實踐與研究,2013,10(14):12.

[4]張通.中國腦卒中康復治療指南[M].北京:人民衛生出版社，2011:110-120.

[5]藤島一郎.腦卒中的攝食咽下障礙[M].東京：醫齒藥出版株式會社，1999：87.

[6]古琨如，余瑾，楊海芳.腦卒中吞咽障礙患者的管理[J].中國康復，2011，26(2):147.

[7]申健，鄧紅亮，崔艷.早期綜合康復治療對急性腦卒中患者吞咽困難的療效評價[J].山東醫藥，2011，51(52):91-92.

[8]姚孟英，許愛國，張慶憲.吞咽康復治療對腦卒中相關性肺炎的影響[J].中華物理醫學與康復雜志，2012，34(5):376-378.

[9]黃凱敏，范淑玉，陳玉蘭.護理干預配合舌三針對腦卒中后吞咽障礙功能恢復的影響[J].護理研究，2012,26(9C):2525-2626.

[10]楊姮.達標理論在腦卒中后吞咽障礙病人康復護理中的應用[J].全科護理，2012,10(1A):91-92.

2013-08-19；

2013-11-06

金福英(1968-)，女，北京密云人，北京市密云縣中醫醫院主管護師，醫學學士，從事腦卒中康復護理研究。

R743.3

B

1007-3205(2013)03-0351-03

趙麗潔)