試述病案首頁的填寫質量在醫院統計中的重要性

丁婉婷

病案首頁是病理檔案中最重要的一頁內容，它濃縮了病理檔案整體的精華，是醫病信息管理和醫療業務統計最可靠的資料。一份真實可靠的醫院統計報表直接影響到統計報表的真實性和可靠性。因此，一份完整、準確、及時的統計報表與一份完整、準確、及時的病案首頁密切相關。

一、病案首頁中的基本情況：即填寫病人的姓名、性別、年齡、身份證號碼、住址等表明病人身份的資料。這部分內容看似簡單，但在實際操作中常常出現這樣那樣的錯誤。比如：姓名寫的是同音字，性別填錯，身份證號不填或填寫有誤，住址則只填寫某某縣等。這些看起來都不是大問題，但卻影響到病例檔案的查找和醫院統計工作報表中“病人來源”“年齡分段”等內容的正確性，使醫院不能準確統計某一地區某一時期的患病人數。

二、病歷首頁中入出院日期，入出院的科別及入院時的情況。在這部分內容中醫生們容易出現的錯誤是把時間填錯，如本來是9月份出院的病人；錯填為8月份；或把入院時危急的病人寫成一般病人。從而給醫院的統計工作帶來麻煩。與統計人員利用病房里的日志統計當月住院病人數字與病案首頁里的住院病人數不符時，統計人員只有將病房日志與病案首頁的病人數進行逐一核查，這樣就大大增加了統計人員的工作量。而危重病人填寫成了一般病人，這就影響了危重病人搶救成功率的計算，因此不能真正體現出醫院的搶救水平。

三、病案首頁中的門診診斷，入出院診斷問題是主要診斷的選擇錯誤。根據國際疾病編碼的要求，主要診斷必須是本次住院醫療過程中對身體危害最大，花費精力對多，住院時間最長的疾病。而醫生們容易將癥狀、未治、術后狀態作為第一診斷，診斷名稱也比較籠統。如婦產科病人，來醫院生小孩，在剖腹產時發現該產婦有子宮肌瘤。醫生在征得病人同意時摘除了肌瘤。在診斷時本應該選擇生小孩為主要診斷，而不是婦產科病子宮肌瘤。但有些醫生卻把子宮肌瘤作為主要診斷。這就影響了《醫院疾病分類》報表的正確產出，使醫院不能準確掌握本醫院病人的病種，以及各疾病的治療效果。所以，主要診斷的填寫正確與否直接影響了《疾病分類報表》的正確歸類。

四、病案首頁中的出院情況。這部分內容是反映醫院診病水平的。在這欄內容中，應引起重視的問題是醫生們填寫的“其他”病人增多了。這些“其他”患有并不都是化療患者或正常的產婦，而是一些自動出院的病人。這些自動出院的病人由于經濟困難，住院幾天并且明顯好轉，則放棄治療自動出院。在填寫療效時本應屬于“好轉”，醫生們都習慣填寫為自動出院。這就造成了“其他”病人的增多，不但使病人的治療情況得不到真實的反映，也影響了治療效果，還使報表失去了真實性。

五、院內感染部分。院內感染是評價醫院管理水平和醫療質量的重要標志。但在實際工作中，院內感染往往容易出現漏報現象。如婦產科病人在產后出現發熱、鼻塞等上呼吸道感染癥狀，就應考慮到是出現了院內感染，而醫院門卻把它作為其它診斷，造成統計時漏報了院內感染。使醫院因為沒有及時發現院內感染而失去了查找發生院內感染的原因，致使其他病人也可能發生類似的感染。這不但造成了病人的痛苦，也加重了病人的經濟負擔。

六、病案首頁中診斷的符合情況。這是反映醫生診斷水平的情況。在這方面醫生們常常不管病歷內容就武斷地填寫為診斷符合。其實有的病歷門診與出院、臨床及病理診斷根本不相符合。醫生們的隨意填寫，對住院工作報表中的門出符合率、如出符合率、臨床與病理診斷符合率都造成了影響。使報表不能真實反映醫院診斷的符合情況。

七、手術操作、切口部分。這是體現病人在住院期間有無手術的記錄。醫生們一般不會漏填大手術，但一些合并手術或較小手術就容易被漏。如有些產科病人，在剖腹產手術時一并采取節育手術的，醫生往往在填病案首頁時只填寫剖腹產手術，而把輸卵管結扎術漏了。造成醫院報表中“住院手術”一欄和“醫院住院病人手術分類”這張報表的統計錯誤。也使院方不能準確掌握本院手術的所有情況。

八、住院費用部分。就是病人在住院期間所花費的一切費用的情況。這是“住院費用情況表”及“住院疾病經濟效益分析表”產生的重要依據，其正確填寫非常重要。這欄項目中容易出現的問題是費用項目填寫被合并。如產科病人，醫生們常常只填寫接生費用，而手術費用這欄都沒有填寫。原因是他們認為這里的手術其實就是接生中的連貫動作，致使也就不再列出接生時所實行的會陰或宮頸裂傷縫合術等。病案首頁已分類列出各費用項目。作為醫生應逐項對應填寫。如填寫的不完整和不準確就會影響醫院單病種的平均費用。隨著醫院改革的深化，其成本的核算，經濟效益的綜合評價，將逐漸提升到一個新的高度。而住院費用的統計分析工作正是其重要方面，這就需求我們要準確、細致、完整地填寫各項費用。

從以上的分析我們可以看出，病案首頁填寫的質量直接影響到醫院統計報表的正確產生。未來使醫院統計工作能順利開展，也未來使統計工作能真正為院方制定各項政策提供可靠的依據，院方應嚴把病歷首頁質量關，狠抓全體醫護人員病案出寫質量。病加強醫生的職業素養和專業水平，認真出寫病案。上級醫師要認真負責，嚴格檢查。做到不合格的病案不出科，大力促進病案首頁出寫標準化、規范化，確保統計工作的？質量。實現醫學、統計、信息、計算機應用四位一體。同時，也應加強病案、統計相互間的溝通與協作，糾正病案統計質量管理者存在的模糊認識，提高工作效率和質量。

（作者單位：內蒙古計劃生育技術指導和研究中心）endprint