妊娠合并子宮肌瘤剖宮產術中處理方式的探討

黎普茜+周倩珺+黎佩瑩

[摘要] 目的 探討妊娠合并子宮肌瘤剖宮產術中的處理方式。方法 選擇2010年6月～2013年6月我院162例妊娠合并子宮肌瘤行剖宮產患者，其中123例行肌瘤剔除術為剔除組，39例未行肌瘤剔除術為未剔除組；選擇正常剖宮產無其他并發癥的產婦100例為對照組，比較三組手術時間、術中及術后出血量，剔除組與未剔除組的不良反應發生率、復發率，剔除組與對照組手術前后血紅蛋白差值。結果 三組在手術時間、術中及術后出血量方面差異無統計學意義（P>0.05）；剔除組不良反應發生率、再次手術率與未剔除組相比差異具有統計意義（P<0.05）；剔除組與對照組手術前后血紅蛋白差值近似（P>0.05）。結論 妊娠合并子宮肌瘤患者在剖宮產的同時，有選擇性進行肌瘤剔除手術安全可靠，不良反應發生率少，減少再次手術創傷。

[關鍵詞] 妊娠；子宮肌瘤；剖宮產

[中圖分類號] R719.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）24-0011-04

子宮肌瘤為一類較為普遍的女性生殖道腫瘤，通常是良性腫瘤，妊娠期并發子宮肌瘤的孕產婦常因肌瘤體積微小、無顯著臨床表現，在產檢過程中盡早發現有一定難度。妊娠合并子宮肌瘤在妊娠期婦女中的發病率為1.0%～3.0%[1]。隨著妊娠期婦女剖宮產率的提高，妊娠合并子宮肌瘤的發病率也隨之增加。妊娠合并子宮肌瘤若處理不當，嚴重影響母體及胎兒的生命安全，在進行剖宮產術的同時剔除肌瘤可避免再次手術的創傷；但有些學者認為在剖宮產時行肌瘤剔除會造成大出血、感染等情況的發生[2，3]。我院將肌瘤剔除患者、未剔除患者、正常剖宮產患者進行對比，探討肌瘤剔除術的可行性與安全性。現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年6月～2013年6月我院產婦共13 936例，其中妊娠合并子宮肌瘤并行剖宮產術患者162例，年齡21～42歲，平均（28.29±3.17）歲，孕周35～41周，平均（38.37±1.98）周，初次妊娠138例，1次以上妊娠24例，肌瘤直徑<5 cm101例，>10 cm 21例，其他40例；在行剖宮產術同時行肌瘤剔除術的患者123例，為剔除組；未進行肌瘤剔除術患者39例，為未剔除組；另選100例行剖宮產無其他并發癥的正常婦女為對照組，年齡22～43歲，平均（30.24±2.89）歲，孕周37～41周，平均（39.02±1.87）周。三組婦女年齡、孕周等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術方法[4]

三組患者均在硬膜外腔處麻醉，在下腹壁處行橫切口或正中縱切口，于子宮下段行剖宮產術；待胎兒順利分娩后，剔除組患者子宮肌注射20 U縮宮素，或三角肌注射欣母沛后，黏膜下肌瘤先剔除肌瘤再縫合子宮，其余類型肌瘤先縫合子宮切口，再切開腫瘤包膜，剔除肌瘤，縫合瘤腔，再縫合漿肌層。對較大肌瘤，可先用止血帶結扎子宮內口水平阻斷血供。三組患者術后均靜滴抗生素預防感染；予20 U催產素進行縮宮。

1.3觀察指標

比較三組手術時間、術中及術后出血量；剔除組與未剔除組的不良反應發生率、再次手術率；剔除組與對照組手術前后血紅蛋白的差值。此外，比較肌瘤剔除組與未剔除組宮縮乏力、胎盤早剝、胎兒窘迫、Apgar評分<7分的發生率。

1.4統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較行F檢驗，計數資料以百分比表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1三組手術時間、術中及術后出血量比較

剔除組手術時間（76.03±13.2）min，術中出血量（360.75±27.6）mL、術后出血量（68.37±14.8）mL，均比對照組、未剔除組多，但三組間手術時間、術中及術后出血量差異無統計學意義（P>0.05），說明剔除組行肌瘤剔除手術時，不會造成患者大量出血，且手術時間適中，安全性較好。見表1。

2.2剔除組、未剔除組不良反應發生率、再次手術率比較

剔除組患者術后發生子宮復舊不良反應共6例，占4.88%，均為肌瘤直徑>10 cm的患者，隨診至今無再次手術患者，預后良好；未剔除組患者術后發生子宮復舊不良反應的共12例，占30.77%，13例患者術后因肌瘤有臨床癥狀或過大，需再次進行手術治療，占33.33%。剔除組不良反應發生率、再次手術率顯著低于未剔除組（P<0.05）。見表2。

2.3剔除組、對照組手術前后血紅蛋白差值比較

剔除組手術前后血紅蛋白差值為（7.39±10.3）g/L，與對照組的（6.88±9.70）g/L比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.4剔除組、對照組宮縮乏力、胎盤早剝、胎兒窘迫、Apgar評分<7分發生率比較

剔除組宮縮乏力、胎盤早剝、胎兒窘迫、Apgar評分<7分的發生率明顯高于對照組（P<0.05）。見表3。

3討論

子宮肌瘤是婦女疾病中較為常見的一種，妊娠合并子宮肌瘤的發生率1.0%～3.0%之間。子宮肌瘤發生在妊娠期，易導致胎位異常、母體產道異常；正常生產時，會延長生產時間，生產過程中會發生產后出血、損傷、感染等不良發應；妊娠合并子宮肌瘤的患者多采取剖宮產；剖宮產的同時可根據患者自身情況進行肌瘤剔除手術[5]。隨著妊娠婦女子宮的不斷增大，并發子宮肌瘤的產婦，通常因肌瘤部位的變化，體內激素含量增加以及出現機械性的受壓等因素，使得肌瘤易產生變性，然而子宮肌瘤的大小以及位置的變化可能會在妊娠各個階段發生，進而在一定程度上增加了早產、胎位異常、產后出血、宮縮乏力、胎盤早剝、產程增加等產前與產后的有關并發癥，對圍產兒的結局帶來影響。本組研究中妊娠合并子宮肌瘤的產婦胎兒窘迫與Apgar評分<7分的發生率顯著較正常妊娠者高。由此表明，妊娠伴隨子宮肌瘤的孕產婦為高危妊娠，應當特別重視產前檢查以及預防并發癥。

因子宮肌瘤的位置、大小與不同類型在妊娠各期、分娩期、產褥期會有不同的影響。因而，如何正確處理妊娠合并子宮肌瘤是近些年來許多研究者關注到的熱點。妊娠初始階段易出現流產，因而通常對肌瘤不予以干預，應注意休養，按時觀測直至妊娠中期，如子宮肌瘤較大，孕婦提出人工流產可以先采取終止妊娠，短期內再予以肌瘤剔除，或者人工流產的同時予以子宮肌瘤剔除。近年來，隨著垂體后葉素在臨床上的不斷應用，研究發現妊娠合并子宮肌瘤同步采取手術是可行的，且有資料報道，在腹腔鏡下行妊娠合并子宮肌瘤剔除術取得了滿意效果。妊娠中晚期為了防止以及治療早產，不論肌瘤大小如無顯著臨床表現，可不作處理，但是應警惕并發癥發生，嚴格觀測肌瘤大小和胎盤的關系以及母嬰情況，當出現子宮收縮時，應注意臥床休養且予以子宮收縮抑制劑，同時采取抗生素以解決因腫瘤壞死感染而導致的一系列炎癥反應與白細胞數目增多，可取得較好的妊娠結局。加大力度進行產前檢查，懷孕第37周后即可入院待產。大部分學者提倡妊娠期盡量不予以肌瘤剔除術，原因如下：（1）妊娠期子宮動脈血流豐富，肌瘤剔除時會有較大出血量且不易止血；（2）妊娠期子宮肌瘤的界限不夠清晰，手術時辨認肌瘤準確位置有一定的難度；（3）妊娠期子宮肌瘤增大，分娩后會自行變小，因而沒有必要急于進行手術；（4）肌瘤剔除術會出現早產、流產、術后感染以及妊娠末期或者分娩晚期可能會出現子宮自發性的破裂。但如有下列狀況應當考慮采取手術：（1）子宮肌瘤較大且其直徑超過10 cm，出現紅色退行性變換，保守治療沒有成效或肌瘤短期內增長迅速，或者在盆腔內嵌頓對繼續妊娠造成影響，高度疑似惡變；（2）肌瘤距胎盤較近，陰道出現流血或者出現腹痛；（3）肌瘤出現蒂扭轉而導致急性腹痛；肌瘤出現繼發性的感染，合并腹膜炎，保守治療無成效；（4）子宮肌瘤因既往數次流產引起；（5）臨近器官受肌瘤壓迫，出現較為嚴重的癥狀；（6）肌瘤與子宮內膜的距離超過5 mm，防止進入宮腔，手術前應使得病患明確手術的風險且簽訂知情同意書。術中與術后應當注意：（1）盡量不要強力壓迫與牽拉子宮；（2）在包膜內確切剝離肌瘤，降低出血量，充分保存肌瘤包膜；（3）松弛的子宮肌肉不予以切除；（4）可選取吸收線準確進行縫合，不留下死腔；（5）術后注意臥床休養，予以抗生素以及子宮收縮抑制劑，加大力度對胎兒予以監護。在需要予以手術干預的妊娠合并子宮肌瘤病患中，多數肌瘤成功被剔除，此外在繼續妊娠的過程中并無相關并發癥出現。因而，在嚴格判斷手術適應證的基礎上，可在妊娠期予以子宮肌瘤剔除術。針對與分娩期子宮肌瘤的處理，許多研究者主張分娩方式要綜合考慮孕婦年齡、肌瘤大小、生長位置、臨床表現以及并發癥等諸多因素。肌瘤較小、沒有并發癥、對胎兒下降以及娩出無影響的孕產婦，肌瘤不予以處理，可以經陰道分娩。若肌瘤在盆腔內，特別是處于子宮下段以及宮頸肌瘤會對胎兒先露銜接與入盆產生影響，胎兒下降與娩出受阻，應當在胎兒足月后擇期予以剖宮產，由于肌瘤會導致胎位異常以及圍產兒出現并發癥。針對妊娠合并子宮肌瘤的病患，剖宮產手術的指征應合理放寬。部分學者提出，子宮肌瘤大可能會對子宮收縮產生產生影響，出現產程阻滯、胎盤滯留、感染以及出血等，還可能會由于產后感染或者出血無法有效控制而不得切除子宮，因此提倡子宮肌瘤大小超過6 cm的孕產婦應選擇性的予以剖宮產。

對于選擇剖宮產的孕產婦，子宮肌瘤在進行剖宮產手術時是否應當予以剔除目前觀點均不一致。傳統觀點認為：（1）妊娠期子宮動脈血流豐富，給產后出血以及產褥感染帶來更大的風險；（2）胎兒離開母體后子宮會收縮變形，肌瘤位置發生變換，肌瘤與周圍組織邊界模糊，給手術增加了難度；（3）產后肌瘤能夠自行縮小。因顧慮到手術過程中可能會出現無法控制的出血而導致子宮切除的不良后果，一些學者不主張剖宮產時實施子宮肌瘤剔除。近些年來，國內外許多資料報道，剖宮產的同時予以子宮肌瘤剔除有可行度，術中出血量以及術后血紅蛋白減少值無顯著變化，產褥感染以及產后出血的發生率較單純進行剖宮產的產婦并無顯著區別。黃萍等[6]在手術過程中發現，足月妊娠時子宮肌瘤界限明確容易剝離，此外子宮對催產素較為敏感，術中出血量并無顯著增加，因而主張在剖宮產的同時進行肌瘤切除是切實可行的。剖宮產聯合肌瘤剔除能夠降低分娩以及產褥期出現并發癥的幾率，新生兒安全娩出，同時還使得90%的單發性子宮肌瘤以及50%以上的子宮肌瘤病患今后不需再接受手術治療，且避免了因日后肌瘤過大而切除子宮。雖然如今大量學者贊同剖宮產聯合肌瘤剔除是安全可行的，但是必須注意嚴格明確適應證。現今多數文獻報道，對于帶蒂或者部分朝漿膜下突出的肌瘤或者直徑未超過5 cm的子宮體部與子宮切口的肌壁接近、黏膜下肌瘤可予以剖宮產聯合肌瘤剔除，針對直徑超過5 cm的肌瘤特別是肌壁間肌瘤不主張予以剔除術。妊娠合并子宮肌瘤應當參照下列手術原則：（1）應挖除黏膜下以及漿膜下的肌瘤；（2）盡量挖除肌壁間肌瘤，但是避免在子宮上留下多個切口；（3）應當挖除子宮下段的肌瘤；（4）若肌瘤較大使得臨近器官與組織受壓，或者觸及子宮肌壁或者處宮角闊韌帶位置的肌瘤，由于基底部寬大且血流供應充足，應依據醫生經驗以及搶救條件而視。出現以下情況者暫不予以肌瘤剔除：（1）特殊位置：與子宮大動脈、輸卵管間質部以及輸卵管較為靠近的肌瘤，這些部位血流豐富，肌瘤位置較為隱密；（2）子宮收縮無力的病患；（3）妊娠伴隨高危因素的病患，包括妊娠合并心臟病、血液病、子癇以及心力衰竭或者DIC等病患不適合予以子宮肌瘤剔除。

此外，部分研究者認為[7]，一般無蒂漿膜、肌瘤直徑較大、位于子宮宮角處及子宮后壁下段時不適合進行肌瘤剔除術。妊娠期的子宮與正常情況相比會增大，子宮內壁的供血充足，肌瘤與子宮內壁的界限不清，剔除肌瘤時易割破內壁血管導致大出血，增加患者感染的幾率。體內胎兒產出后，母體子宮發生變形、收縮，改變了肌瘤在子宮內的位置，增加了剔除肌瘤手術的難度。患者產后體內的激素水平會有一定程度的下降，較低的激素水平可使肌瘤直徑減小。而主張剖宮產時進行剔除手術的學者認為[8-10]，剔除患者體內肌瘤后，預后好，復發率小，患者不用再次進行手術，減輕了患者的痛苦和經濟負擔。若將肌瘤留在患者體內不進行處理，剖宮產后將影響患者子宮的收縮復原，增加產后的出血量，易使患者盆腔發生感染。雖患者產后體內激素水平下降使肌瘤直徑縮小，但肌瘤自身并不會消失，當肌瘤扭轉時患者將產生劇烈的腹痛，或引起月經過多等不適時，仍需進行手術治療[11-16]。必須根據患者的實際情況采取剔除手術，術后需進行相應的止血、縮宮治療。

本研究中162例妊娠合并子宮肌瘤患者，有123例剖宮產時進行了肌瘤剔除手術，漿膜下肌瘤有65例，肌壁間肌瘤53例（直徑均<5 cm，且與子宮肌層界限清晰，與子宮內膜距離較遠），另有5例較大肌瘤因肌瘤位于子宮下段前壁，阻擋手術切口而必須剔除；手術均成功進行。而39例未行剔除術的患者中，有17例患者肌瘤直徑過大已與子宮內膜連結，包膜不清晰，較難剝離，考慮到會完全割破子宮肌層造成大出血及對子宮內膜損傷較大、影響產后子宮復舊，未對上述17例患者進行肌瘤剔除手術；有13例患者肌瘤位置在子宮角或后壁下段，不易剔除，手術難度較大，為避免手術風險，暫時不采取肌瘤剔除術。另9例患者因家屬不同意行肌瘤剔除術，未進行肌瘤剔除。

本研究結果顯示，剔除組手術時間、術中、術后出血量雖比對照組、未剔除組多，但三組間差異無統計學意義，說明剔除組進行肌瘤剔除手術時，選擇與子宮分界清晰、直徑適中、位置較好的腫瘤，較易切除，不會造成患者大量出血，且手術時間適中，安全性較好。隨著強效縮宮藥及抗生素的廣泛使用，可減少術中出血及產褥感染的發生率。剔除組患者術后發生子宮復舊不良反應低，隨診至今無因肌瘤再次手術者，預后良好；與未剔除組相比，療效顯著。剔除組手術前后血紅蛋白差值與對照組近似，說明在剖宮產術時行肌瘤剔除術對于血紅蛋白值的恢復沒有影響。

綜上所述，妊娠合并子宮肌瘤患者在剖宮產的同時，有選擇性地進行肌瘤剔除手術安全可靠，出血量少，不良反應發生率少，可減少再次手術創傷。

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-03-12）

本研究中162例妊娠合并子宮肌瘤患者，有123例剖宮產時進行了肌瘤剔除手術，漿膜下肌瘤有65例，肌壁間肌瘤53例（直徑均<5 cm，且與子宮肌層界限清晰，與子宮內膜距離較遠），另有5例較大肌瘤因肌瘤位于子宮下段前壁，阻擋手術切口而必須剔除；手術均成功進行。而39例未行剔除術的患者中，有17例患者肌瘤直徑過大已與子宮內膜連結，包膜不清晰，較難剝離，考慮到會完全割破子宮肌層造成大出血及對子宮內膜損傷較大、影響產后子宮復舊，未對上述17例患者進行肌瘤剔除手術；有13例患者肌瘤位置在子宮角或后壁下段，不易剔除，手術難度較大，為避免手術風險，暫時不采取肌瘤剔除術。另9例患者因家屬不同意行肌瘤剔除術，未進行肌瘤剔除。

本研究結果顯示，剔除組手術時間、術中、術后出血量雖比對照組、未剔除組多，但三組間差異無統計學意義，說明剔除組進行肌瘤剔除手術時，選擇與子宮分界清晰、直徑適中、位置較好的腫瘤，較易切除，不會造成患者大量出血，且手術時間適中，安全性較好。隨著強效縮宮藥及抗生素的廣泛使用，可減少術中出血及產褥感染的發生率。剔除組患者術后發生子宮復舊不良反應低，隨診至今無因肌瘤再次手術者，預后良好；與未剔除組相比，療效顯著。剔除組手術前后血紅蛋白差值與對照組近似，說明在剖宮產術時行肌瘤剔除術對于血紅蛋白值的恢復沒有影響。

綜上所述，妊娠合并子宮肌瘤患者在剖宮產的同時，有選擇性地進行肌瘤剔除手術安全可靠，出血量少，不良反應發生率少，可減少再次手術創傷。

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-03-12）

本研究中162例妊娠合并子宮肌瘤患者，有123例剖宮產時進行了肌瘤剔除手術，漿膜下肌瘤有65例，肌壁間肌瘤53例（直徑均<5 cm，且與子宮肌層界限清晰，與子宮內膜距離較遠），另有5例較大肌瘤因肌瘤位于子宮下段前壁，阻擋手術切口而必須剔除；手術均成功進行。而39例未行剔除術的患者中，有17例患者肌瘤直徑過大已與子宮內膜連結，包膜不清晰，較難剝離，考慮到會完全割破子宮肌層造成大出血及對子宮內膜損傷較大、影響產后子宮復舊，未對上述17例患者進行肌瘤剔除手術；有13例患者肌瘤位置在子宮角或后壁下段，不易剔除，手術難度較大，為避免手術風險，暫時不采取肌瘤剔除術。另9例患者因家屬不同意行肌瘤剔除術，未進行肌瘤剔除。

本研究結果顯示，剔除組手術時間、術中、術后出血量雖比對照組、未剔除組多，但三組間差異無統計學意義，說明剔除組進行肌瘤剔除手術時，選擇與子宮分界清晰、直徑適中、位置較好的腫瘤，較易切除，不會造成患者大量出血，且手術時間適中，安全性較好。隨著強效縮宮藥及抗生素的廣泛使用，可減少術中出血及產褥感染的發生率。剔除組患者術后發生子宮復舊不良反應低，隨診至今無因肌瘤再次手術者，預后良好；與未剔除組相比，療效顯著。剔除組手術前后血紅蛋白差值與對照組近似，說明在剖宮產術時行肌瘤剔除術對于血紅蛋白值的恢復沒有影響。

綜上所述，妊娠合并子宮肌瘤患者在剖宮產的同時，有選擇性地進行肌瘤剔除手術安全可靠，出血量少，不良反應發生率少，可減少再次手術創傷。

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-03-12）