局部晚期中低位直腸癌患者術前同步放化療64例療效分析及其護理

張鵬

近年來直腸癌在我國發病率不斷上升，從部位而言，以中低位直腸癌居多，占70%左右，手術切除通常是首選治療方法[1]。我國發現直腸癌患者大多為癌癥晚期，常規的手術治療無法起到良好的治療效果還可能影響到患者的預后。隨著放療手段的進步綜合治療的療效得到肯定，術前放化療同步的新輔助治療被廣泛應用，并成為局部晚期直腸癌首推的治療手段[2]。如何將術前同步放化療與手術治療有機的聯合起來，是臨床研究的一項重要挑戰，本研究回顧性分析2008年6月-2012年6月來本院接受治療的64例局部晚期直腸癌患者，采取術前同步放化療，現將臨床結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年6月-2012年6月來本院接受治療的64例局部晚期直腸癌患者，入選患者經臨床肛診檢查、纖維結腸鏡、直腸腔內超聲、腹盆腔CT或MRI、腹部B超檢查、CEA、CA199檢查和病理檢查證實為直腸癌。按照根據美國癌癥聯合會（AJCC）結直腸癌TNM分期第6版標準[3]，將腸壁厚度≥0.5 cm患者認為有腫瘤存在，術前螺旋CT分期標準為，Tl和T2期：腫瘤邊緣光滑清楚，無區域淋巴結轉移；T3期：腫瘤邊緣不規則，有條索影、結節影、脂肪間隙模糊，有淋巴結轉移；T4期：發生遠處臟器轉移。原發腫瘤術前臨床分期為T3或T4期，KPS≥70分，治療前血常規、肝腎功能、心電圖無異常。64例直腸癌患者，男48例，女16例，年齡范圍為28~74歲，平均年齡（45.15±6.52）歲。

1.2 治療方法 放療前采用螺旋CT定位，檢查前均進行腸道清潔，患者取仰臥位，以排螺旋CT進行掃描，掃描范圍自隔頂至坐骨結節下緣，定位前憋尿以使膀胱充盈并均口服20 mL泛影葡胺，使小腸顯影更明顯，在治療計劃系統上依次勾畫GTV（腫瘤靶區）及CTV（臨床靶區），盆腔和直腸野放療，單次放療劑量2 Gy，總劑量為50 Gy，5周完成放療。在放療第1周和第5周進行全身化療，化療藥物為5-FU（5-氟脲嘧啶）350 mg/m2，LV（甲酰四氫亞葉酸）200 mg/m2，靜脈滴注，每日1次，連續5 d。手術于放化療結束后4~9周內進行，手術依據全直腸系膜切除原則進行，手術方式根據腫瘤具體位置及瘤體浸潤情況決定，術后均獲得了病理學診斷。

1.3 護理方法 患者術前和術后，采用快速康復外科護理方法進行干預，確保患者治療階段保持良好的身體狀態和穩定的情緒，利于其預后?？紤]患者多為中老年，為提高患者對手術耐受程度和免疫力，減少和減輕術后的不良反應和感染率，我們術前應該加強營養及合理膳食指導，必要時靜脈補充營養補充維生素或者輸血補血，同時，醫師和護士多與患者溝通，耐心解答患者的疑惑，術前將患者的心理情況調整到一個穩定的狀態。術中，嚴密觀察患者呼吸、脈博、血壓等生命體征變化。術后，保持手術切口的清潔，防止污染，給予患者較多的流食并在看護下進行簡單的利于恢復的活動。指導家屬對患者出院后的護理，避免患者摔傷和保持與醫師的聯系并積極參與隨訪調查。

1.4 觀察指標 術前行盆腔CT或MRI，腹部超聲檢查評價近期療效，按WHO評價標準CR（完全緩解）、PR（部分緩解）、NC（無變化）、PD（進展），總有效率=CR+PR，統計同步放化療毒副反應，手術類型和1~2年內每3個月通過信訪或電話咨詢等方式進行隨訪，統計患者生存率。

2 結果

2.1 近期療效評價 64例患者同步放化療后5周均行盆腔CT或MRI，腹部超聲檢查，按照WHO評價標準，CR 11例（占17.19%），PR 35例（占54.69%），NC 17例（占26.57%），PD 1例（占1.55%），總有效率，即CR+PR=71.88%。35例部分緩解患者，放化療前病灶縮小1/4以下的15例（占42.86%）；病灶縮小1/4~1/3的11例（31.44%）；病灶縮小1/3~1/2的6例（13.33%）；病灶縮小1/2以上的3例（8.57%）。

2.2 同步放化療毒副反應 患者進行5周的同步放化療表現出的毒副反應主要有腹瀉55例（占85.94%），放射性直腸炎51例（占79.69%），惡心、嘔吐31例（48.44%），皮膚黏膜反應30例（占46.88%），血紅蛋白減少22例（占34.38%），白細胞減少18例（28.13%），肝功能異常4例（6.25%）和神經毒性2例（3.13%），患者大多數為Ⅰ~Ⅱ度反應，見表1。

表1 同步放化療毒副反應

2.3 手術類型和隨訪情況 患者手術于放化療結束后4~9周內進行手術治療，經腹會陰聯合切除（Miles術）41例（占64.06%），低位前切除術（Dixon術）18例（28.13%），Hartman術5例（7.81%），全部患者手術順利，無圍手術期死亡，最終行保肛手術者21例，總保肛率32.81%。隨訪2年后，無病生存47例，生存率為73.44%，7例復發占10.94%，4例發生轉移，占6.25%，6例死亡，占9.37%。

3 討論

外科手術是直腸癌綜合治療中的主要手段，對老年結直腸癌患者行手術治療是延長患者生命，減少并發癥發生的治療關鍵點，而單純的手術治療具有較高的局部復發率及遠處轉移率，如何將手術與放化療恰當地結合，以提高直腸腫瘤的切除率、保肛率，降低局部復發率和遠處轉移率，是目前研究的熱點[4-5]。直腸癌術前通過螺旋CT診斷，能顯示腫瘤位置、大小、生長方向，有利于選擇手術方法，并判斷腫瘤侵犯范圍及淋巴結轉移、遠處轉移[6]。而當腫瘤逐漸浸潤超過漿膜層則稱為進展期直腸癌，表現為直腸腸壁改變明顯、直腸周圍脂肪間隙模糊、腫瘤與相應器官之間的脂肪間隙消失等征象，可以對直腸癌定位比較準確[7]。術前評估腫瘤的位置和厚度與手術方案關系十分密切，本院患者大部分采用螺旋CT進行術前病灶定位，由于患者多為直腸癌晚期，通過掃描的圖像可以清晰的確定腫瘤位置，為醫師制定合理的手術方法提供了準確的臨床資料。

快速康復外科（FTS）是指對圍術期患者采取有效措施，使圍術期患者的生理及心理創傷應激得以減少，從而使圍術期患者迅速恢復的一種理念[8]?；颊咭坏┍淮_診為直腸癌后，本身就會產生焦慮、恐懼的情緒，并且得知手術是將肛門移至腹部排便，心理上難以接受，擔心排便習慣的改變，影響自身形象，更擔心不能自理需要家人協助時遭到厭惡，容易產生抵觸、自卑及絕望的心理，所以心理護理是結直腸癌患者尤其是老年患者的主要護理目標[9-10]。因此，需要專業的護理人員注意患者的情緒變化，并采取必要的心理護理措施，應該多與患者溝通，建立良好的護患關系，取得患者的信任，術前耐心講解手術配合的重要性，減輕患者心理壓力，術后給予充分關心和支持，使患者獲取盡快早日康復的信心。

在局部晚期直腸癌治療中術前同步放化療已成為治療標準，法國的術前放療與術前同步放化療隨機分組研究證實同步放化療患者取得了更高的無瘤率以及更低的局部失敗率[11]。在本研究中，64例局部晚期中低位直腸癌患者進行術前同步放化療治療后，病灶有不同程度縮小者占71.88%，其中完全緩解的占17.19%，患者病灶無發展現象，說明術前放化療起到了對病灶的抑制作用。術前放療對直腸癌灶和直腸內浸潤病變及盆腔轉移淋巴結有直接作用，而手術方式由腫瘤具體位置及瘤體浸潤情況決定，本組手術均順利完成，無圍手術期死亡現象發生。5-氟尿嘧啶（5-Fu）是一種化療藥，其主要的作用方式是作為胸苷酸合成酶抑制劑，阻斷DNA復制的必需原料胸腺嘧啶的合成[12]。LV可通過調節5-FU代謝，使其細胞毒作用增強?；熕幬?-FU+LV除了對癌細胞的直接殺傷作用外，還可以作為放射線的增敏劑而增強放射線對癌細胞的殺傷作用提高放療對直腸癌灶的治療效果[13]。本研究發現，5-FU+LV的主要毒副反應包括腹瀉、放射性直腸炎、惡心、嘔吐和皮膚黏膜反應，大多數為Ⅰ~Ⅱ度反應，停藥后可很快緩解，毒副反應隨著化療藥物累積劑量增加而加重，但這種累積造成的不良反應是可逆的，因此，可以通過患者的反應調整藥劑量。

大約35%的結直腸癌患者在接受根治術治療后會復發，且大部分將在術后5年內復發，復發分為局部復發和遠處復發兩種，遠處復發主要發生在肝臟和肺部，大約5%~15%的患者將發展成局部復發[14-15]。直腸癌術后復發死亡原因，大部分是遠處轉移，因此對于直腸癌患者，在加強局部控制的同時，還應采取化療配合放療的綜合治療，以防止遠處轉移的發生，從而取得較好的療效，且同步放化療縮短了治療時間[16]。本研究采用同步放化療的患者，隨訪2年后，發現無病生存47例，生存率高達73.44%，復發率和轉移率為17.19%，復發率明顯低于一般水平，說明同步放化療是較快較好的治療癌癥延長患者生存年限和生活質量的可靠方法。當然，本研究的隨訪時間為2年，相對較短，部分患者的病灶可能還沒有明確的臨床表現，本研究采用同步放化療治療局部晚期直腸癌有效控制了病情的發展，同時減少了腫瘤的存在和轉移，并進行手術切除病灶取得了較好的近中期療效，具有臨床優越性，但遠期療效有待進一步觀察。

總之，術前進行5-氟尿嘧啶聯合甲酰四氫亞葉酸同步放化療后，效果明顯，不良反應輕，多為Ⅰ~Ⅱ度反應，耐受性好，提高手術保肛率，是一較為理想的治療局部晚期中低位直腸癌患者的方案。

[1]張紅生，楊斌.局部晚期低位直腸癌術前不同放療模式療效觀察[J].現代腫瘤醫學，2011，19（10）：2057-2059.

[2]祖衛，張素英.局部晚期中低位直腸癌術前同步放化療50例療效觀察[J].中國醫藥指南，2010，8（13）：107-108.

[3] Greene FL，Page DL，Fleming ID，et al. American Joint Committee on Cancer Staging Manual [M]. 6th ed. Philadelphia：Springer，2002：179-88.

[4]周永濤，張競時.局部晚期直腸癌術前與術后同步放化療的療效比較[J].腫瘤學雜志，2013，19（12）：973-976.

[5]陳曉明，李小榮.老年性結直腸癌外科治療的臨床分析[J].中外醫學研究，2012，10（5）：14-15.

[6]岑家定.螺旋CT對直腸癌術前的指導價值[J].中國醫學創新，2013，10（10）：77-78.

[7]吳宇強.多層螺旋CT平掃對直腸癌定位的初步研究[J].中國醫學創新，2011，8（12）：109-110.

[8]蘇英梅.快速康復外科理念在結腸直腸癌護理中的應用[J].臨床醫學，2012，32（12）：125-126.

[9]張宗蓮，胡延霞，高曉霞.低位直腸癌患者圍手術期的觀察與護理[J].中國醫學創新，2012，9（13）：78-79.

[10]王芹.結直腸癌32例圍手術期的護理[J].中國誤診學雜志，2011，11（22）：5517-5518.

[11] Gerard JP，Conroy T，Bonnetain F，et al. Preoperative radiotherapy with or without concurrent fluorouracil and leucovorin in T3-4 rectal cancers：results of FFCD9203[J]. J Clin Oncol，2006，24（28）：4620-4625.

[12] Gu M，Li SY，Huang XE，et al. A phase II study on continuous infusional paclitaxel and 5 -Fu as first –line chemotherapy for patients with advanced esophageal cancer[J].Asian Pac J Cancer Prev，2012，13（11）：5587-5591.

[13]于波，李世擁，梁振家，等.術前同步放化療對T3期中低位直腸癌保肛手術的療效分析[J].中國現代醫學雜志，2008，18（22）：3313-3315.

[14] Klos CL，Bordeianou LG，Sylla P，et al. The prognostic value of lymph node ratio after neoadjuvant chemoradiation and rectal cancer surgery[J]. Dis Colon Rectum，2011，54（2）：171-175.

[15] Kusters M，Marijnen CA，van de Velde CJ，et al. Patterns of local recurrence in rectal cancer；a study of the Dutch TME trial[J].Eur J Surg Oncol，2010，36（5）：470-476.

[16]唐滟，張兵，謝軍.同步放化療治療術后復發性直腸癌的近期療效觀察[J].中國醫學創新，2012，9（5）：30-31.