個人責任視角下居家養老服務體系的調整方略

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(浙江工業大學 之江學院，浙江 杭州 310024)

個人責任視角下居家養老服務體系的調整方略

肖娟，陳國營

(浙江工業大學 之江學院，浙江 杭州 310024)

我國居家養老服務在實踐中存在責任分攤、服務供給等諸多問題制約其功能的發揮。居家養老服務體系建設應重點向強化個人責任的方向進行調整，將個人自理與社會幫助并重是解決養老問題的有效路徑。沿該路徑出發，居家養老服務體系建設中政府應清晰界定老年人所處的特殊角色和責任，以老人的自理發展狀況為依據提供適度的服務和自理支持，充分發揮老年人的責任主體作用。但其在實施中需要進一步解決資源整合、老年人能動性發揮和自理意識教育等問題。

居家養老服務；自理理論；個人責任

據全國第六次人口普查數據，我國60歲及以上人口1.77億，占13.26%；65歲及以上人口達1.19億，占8.87%。“未富先老”和老齡化加速對養老問題提出了嚴峻的挑戰。在我國已確立的“居家養老為基礎，社區養老為依托，機構養老為支撐”的格局中，龐大的老齡人口規模、養老資源的稀缺性決定了居家養老在其中的極其重要地位。居家養老是最契合老年人養老傳統和需求的養老模式，但在實踐中極易被忽視的一個問題是，居家養老不等于養老責任全部由家庭成員和政府承擔。如何整合各種主體，調動各方資源，發展和完善居家養老服務體系成為我們不得不面對的時代課題。

一、文獻回顧與問題提出

(一)居家養老中的多元化主體與責任分擔

居家養老服務模式中多元主體能夠使社會資源得到有效整合[1]。國內研究普遍認同政府和市場在居家養老服務提供中具有重要責任。如有的學者提出福利產品與服務的提供可以由國家、社會以及家庭共同完成，并強調家庭與社區應是個人福利的提供主體[2]；有的學者提出政府應成為居家養老服務資源的提供主體，但要作為服務提供主體則不是最優選擇[3]。這在一定程度上體現了社會學家Litwak的“責任分擔理論”，即要落實非正式組織(家庭、親屬和鄰居等)與正式組織(政府和非政府組織)的責任分擔機制。對居家老人的需要之滿足應強調兩類主體的合作互補和相互輔佐[4]。

而事實上，在我國當前市場經濟條件下，面臨生活方式的快速變化和崇老文化的日益衰退，家庭的支持作用正在削弱，供養關系正由“反哺式”向“接力式”轉變。姜向群提出養老模式更加向個人責任、借助于社會化的途徑發展[5]，個人責任下多數人的養老資源來自自己，這是一個很有價值的觀點。發達國家已經在削弱國家的作用，在社會保障中增加個人的責任。這對本研究思考居家養老服務體系的發展路徑提供了有益的啟示。

(二)對居家養老服務體系運作路徑的討論

國內社會學家側重于多元切入的方式解析政府、社會、社區、 家庭以及非老年人等在居家養老服務體系中應該擔當的職責和任務，設計了從家里到家外、從物質到精神的服務框架[6]。經濟學家則對居家養老服務相關的金融支持路徑做了不同的思考，探索出一些老年金融產品創新、金融理財服務以及資金支持方式[7-8]。出于分擔政府負擔的目的，一些學者提出“售房養老”[9]和“個人養老理財計劃和多渠道養老資源組合”[5]才是解決養老資源更為理性、可靠的選擇，這一視角或隱或實地顯現出學界已開始關注養老中個人自立和社會幫助的統一。

(三)個人養老責任下居家養老服務體系調整方略

學術界在討論居家養老的主體時，絕大多數的研究注意到了政府、非政府組織、社區和家庭在居家養老中的角色扮演和問題分析，較少關注老年人的責任或主體能動性的發揮，常常將老年人置于被動養老的地位。姜向群的研究重點探討了養老模式向個人責任轉變的必然性，其關注焦點在經濟資源的責任承擔上。其他強調個人養老責任的研究也多從金融支持角度提出實現方式，均未涉及照料服務的責任范疇，基本沒有直接介入具體的養老體系調整路徑和策略的討論。

本文試圖圍繞文獻研究中的關鍵概念，如個人責任、責任分擔、政府、社會、自立等，基于護理領域的自理理論探討個人責任下的居家養老服務體系的建設，著力于實現照護過程中個人自理和社會幫助的統一，以期為新時期居家養老服務體系的發展尋找頗具指導意義的方略。

二、基于自理視角建設居家養老服務體系的必要性

從我國老齡化社會發展的現狀、居民對健康養老的主觀需求和當前居家養老服務存在的諸多問題看，居家養老服務體系向個人自理為重心、社會幫助相結合的方向調整十分必要和緊迫。

(一)老年人口數量激增，現有養老體系不堪重負

本文根據我國人口老齡化趨勢和高齡、低齡老人中生活不能自理的比例，對未來自理、半自理和不能自理的老年人口規模進行了預測。基于尹德挺對2002年中國老年健康長壽跟蹤的結論：65-79歲老人、80歲及以上老人生活不能完全自理的比例分別為6.9%、41%，其中完全不能自理的比例分別為0.9%、4.1%[10]，可以測算出未來五十年間老年人自理狀況發展趨勢數據。如表1，2020年我國65歲及以上不能自理人數將達2115萬，2050年達5288萬，龐大的老年人口規模勢必會加大社會保障和照護體系的壓力。按照每千人設一個大型護理院計算，2050年需建5.29萬個，這樣也只能解決65歲以上人口中16.4%的那些不能自理老人的照護問題，且成本高昂。而現實是2010年養老床位總數僅為全國老年人口的1.59%，與未來養老機構設施的需求還有巨大差距。可見，社會養老方式只能作為未來養老戰略的補充，大部分不能自理老人和大量能自理的老人必須通過其他途徑實現養老。

表1 2020年-2050年中國人口老齡化與自理能力發展趨勢預測

數據來源：李培林，等：《社會學與中國社會》，社會科學文獻出版社，2008年，第688頁； 北京大學及中國老齡科學研究中心：全國老年人口健康狀況調查項目， 2002年。

我國最適合推行的養老模式是居家養老，它可以整合家庭、社區和社會多方資源。面對我國勞動人口減少、421家庭增多和經濟落后于老齡化的現狀，依靠家庭子女照顧變得越來越不現實；依靠社區或社會支撐又面臨長期養老資源總量不足和社會照護系統嚴重滯后的挑戰。《十二五社會養老服務體系建設規劃》提出90%老人應居家養老，若將不能自理老人按5：1配備服務人員，自理老人按30：1配備，到2020年約需833萬服務人員，2050年需1748萬，服務人員將產生很大缺口。在供給遠小于需求的資源約束下，極有必要充分挖掘老年人的自身力量彌補居家養老中照護資源的不足，這就要求居家養老服務體系能在社區和社會幫助下為不同自理程度的老人提供支持，發展老年人的自我照顧和相互照顧能力，對不能自理老人幫其恢復(部分)自理能力，減少政府和社會的照護壓力。

(二)健康養老目標下自理能力潛在威脅著生活質量

聯合國世界老齡大會提出的健康老齡化的發展戰略目標是實現大多數人的健康長壽，這意味著要延長老年期內生活自理的周期。實際上，老年人健康養老的主觀需求已經日益強烈，對他們來說，也只有實現自理，才能提高自信心、尊嚴和家庭地位，繼而發揮其社會功能，從真正意義上提高健康質量。居家養老服務的目標應致力于縮短其不能自理的期限，使老年人更為健康和活躍。倡導自理為核心的服務可通過依據自理需求設計出的供給方式，更恰當地滿足老年人多層次和個性化的自理需求，以及生理、心理和社會功能綜合發展的要求，進而提升生活生命質量和滿意程度。

老年人的居住意愿和養老方式選擇也在發生變化，自養可能會成為居民安度晚年的主流形式之一。尹志剛對北京獨生子女家庭父母養老方式選擇進行了比較[11](表2)，不同家庭結構和自理情境下父母選擇居家養老的累計71.1%，選擇自我照顧和相互照顧型居家養老為37.6%，占居家養老方式的52.9%。另有學者對515位居家老人的居家養老意愿調查也表明，45.9%的老人選擇居家自養，實在不能靠自己才選擇由子女和社區照顧[12]。這顯示當前老年人普遍對居家自養方式有較強的意愿。

表2 城市獨生子女家庭父母對養老方式選擇的綜合比較

資料來源：尹志剛：《我國城市首批獨生子女父母養老方式選擇與養老模型建構》，《人口與發展》，2009年第3期，第76-91頁。

三、基于自理視角的居家養老服務體系構建設想

本文的“個人自理”是指在政府指導下，由社區、家庭和社會在援助過程中選擇特殊的方式和方法最大限度地發揮老年人的主觀能動性，幫助其逐步實現生活自理，并在自我護理和健康決策過程中實現心理上的自強，使老年人最低程度地依賴于他人。自理既是走向獨立的過程，也是一種生活狀態，又體現出責任擔當的精神。需要明確的是，強化個人責任不意味放棄政府責任，政府在負責其他社會保障事務外，也要對自理過程進行指導、監管、籌資和提供服務，事實上政府具有最終責任。自理不僅帶給老年人生活的變化，提高生活質量和社會地位，還體現出個人責任的適度拉回，對于防范政府責任泛化，保護傳統的家庭養老功能，促進居家養老服務體系的健康發展具有特殊意義。

居家養老服務體系便是圍繞此目標構建的包括個人、政府、社會和家庭在內由服務提供方、服務接受方、服務方式和服務內容組成的系統(見圖1)。借助此系統，對于大多數喪失部分自理能力的老人，通過社會給予一定的條件或幫助，他們可以克服障礙實現自理或部分自理，從而減少因自理能力喪失產生的照料需求；對于能自理的老人，通過給予其身體面、心理面和社會面的健康指導，可以延緩他們自理能力的衰退。對于該路徑的關注能促使我們對居家養老的關注面從政府和社會行為向老年人行為轉變，更加重視從老年人生理、心理和社會需求出發建設居家養老服務模式。

(一)服務提供者

服務提供者包括政府、社會力量、家庭(如果有)和其他親屬，他們在老人自理能力欠缺時提供服務，并為其自理創造條件。政府承擔籌資和指導的角色，需要研究和解決培育老年人開展自我養老的順暢的管理體制、機制問題。由社區提供基礎公共服務，并承擔老年人自理的具體指導、服務評估和計劃等工作；社會民間組織提供生活照料、精神慰藉、醫療衛生、文化娛樂、體育旅游等更多元化和專業化服務類型；家庭承擔部分具體的養老服務，包括心理健康和精神慰藉。

(二)服務接受者

服務接受者老人同時也是養老的責任主體之一， 與上述服務提供者互為補充。他們既要主動參與養老服務過程和決策，也要承擔力所能及的具體養老服務。經自理能力評估后可將老人劃分為自理、半自理和不能自理三類。對半自理、不能自理且無經濟能力購買所需服務的老人實行政府購買服務，而經濟實力強的老人則自主購買政府或市場化服務，能夠自理的老人理論上無需政府補貼。這種補貼方式將有限的錢為真正需要的人買單，相比當前依據年齡、城鄉戶籍、貢獻大小、是否獨居或單純依據經濟能力的政府購買方式，它更有利于緩解我國長期以來福利供給中不平等的矛盾[13]。

圖1 以個人自理為重心的居家養老服務體系結構圖

(三)服務方式

考慮了老年人自理能力的差異，服務方式參考美國著名的護理專家Orem的自理理論規劃為完全補償、部分補償和輔助教育三類，均在不同程度上界定了老人和服務提供方的特殊角色和責任，實現在彌補老人自理不足的過程中，幫助其達到自理或減緩自理能力衰退的目的。

完全補償系統針對不能自理老人，這類老人首先由政府、社會和家庭提供全面幫助，滿足其生理和安全的基本需求，等老人逐步恢復自理能力后，督促和指導老人逐步自我管理，鼓勵其逐步減少幫助，變完全補償為部分補償。部分補償系統針對半自理老年人，服務提供方和老年人同時在居家養老中起主要作用。老年人完成能夠自理的部分，服務提供方提供必要的服務補償其自理的不足，并通過自理訓練、社會支持等方法幫助老人克服自理障礙，變部分補償為輔助教育。輔助教育系統針對能夠自理的老年人。自理老人承擔具體養老責任，服務提供方在生活、醫療保健和心理方面通過支持、指導、教育以及環境提供，幫其自覺建立良好的生活方式，培養自理的意識，創建自理的環境，從而減緩自理能力的衰退速度。并鼓勵老年人參與社會活動，實現“自我價值”。

(四)服務內容

服務內容包括日常生活照料、衛生保健、家政服務和精神慰藉，老年人根據實際需要加以選擇。同時，服務內容根據老人的自理狀況按不同服務方式綜合提供，并根據老年人自身發展的情況不斷細致化和多樣化。在具體實施中，在為老年人選擇恰當的服務方式后，結合其具體需求制定養老服務計劃和服務項目。根據項目成本和標準工時估算每月經費,確定政府、地方政府和個人的分攤部分，以及政府購買居家養老服務對象和補貼標準。每半年評估組再次對老人身體狀況和自理能力進行評估,重新劃定老年所需服務項目和補貼對象，政府、地方和個人也相應調整支付額度。

四、基于自理視角的居家養老服務體系的實現

以自理為核心的居家養老服務體系能否成功運行，需要設計科學合理的體系結構和運行制度，健全政策配套體系，合理評估需求，在居家養老服務體系實現過程中還有許多問題值得關注。

(一)有效整合和運用各方資源

從長遠看，自理為中心的居家養老模式縮小了政府補貼對象范圍，減少社會養老負擔。但由于該路徑下養老評估和服務對象范圍的擴大，提供的服務內容的針對性，可能在一段時間內面臨資源緊張的問題。因此，必須有效利用現有居家養老服務網絡和多種籌資渠道，合理設計服務方案和運行機制，協調整合社區資源，以保證該體系的成功實施。

一方面，要合理利用現有的社區資源和籌資渠道，節省制度建設成本。如對老年人自理能力的評估到政策制定再到具體實施和監督所需的專業人才可從社區衛生服務機構吸納。用于服務網點和設施建設、工作經費及政府補貼資金可以通過已有的各級財政資金、福彩公益金、社會捐助和個人支付多渠道籌資。另一方面，要充分運用老年人自身的經濟資源實現自我養老。從老年人主要生活來源構成可以看出(表3)，趨勢上近年來老年人依靠家庭成員供養的比例逐步下降，依靠勞動收入和退休金的比例明顯增加。2010年，依靠勞動收入、退休金、養老金生活的比例占53.19%，反映老年人自身經濟能力在增強，經濟狀況決定生活照料的滿意程度，為老年人實現自理提供了物質基礎。

表3 全國60歲及以上老年人主要生活來源變化(%)

數據來源：國家統計局：中國2010年人口普查資料，2010年，中國統計出版社；姜向群：《養老轉變論：建立以個人為責任主體的政府幫助的社會化養老方式》，2007年第4期，第59頁。

(二)積極調動老年人力資源

我國老齡化社會最大的資源是老年人，要積極調動老年群體參與到居家自理中來。隨著我國人口平均預期壽命的不斷提高，老年人的健康狀況越來越好，為實現個人自理提供了身體基礎，據第六次人口普查統計，2010年我國人口預期壽命已達74.83歲，比十年前提高了3.43歲。此外，自理老人的規模性增長也是保證居家自理的必需條件。由表1能得到未來我國自理老人規模增長趨勢：盡管老年人口規模一直在膨脹，但是自理老人始終在總人口中占顯著比重且保持上升趨勢，如2020年、2030年、2040年和2050年將占10.52%，14.25%，19.08%和19.35%，而半自理老人則為1.31%，1.81%，2.59%和3.43%，完全不能自理的比例雖在上揚，但均保持在0.45%以內。自理老人的龐大比例在人口規模和人力資源規模上均為這種養老方式的可持續發展提供動力。同時，在養老服務的運作和活動中，老人本身也是養老的責任主體和權利主體，理應加入居家養老服務過程和決策，提高自我管理和自我服務能力，加強與其他服務主體的合作，協助政府更為有效和公平地提供公共產品。

(三)關注中國傳統文化思想

推行自理責任的過程要基于中國人的心理和文化特征展開。首先，有必要提高我國老年人的自理、自立意識。我國傳統觀念是“為老人服務的越多越好”[14]，與西方國家強調 “老年人盡可能自己做力所能及的事”存有差異。一部分老人對自理存在負面印象，因此必須加大自理意識教育的宣傳力度。我們也看到，隨著中國文化的變遷，我國人民在思想文化、經濟生活、家庭結構等方面均發生了巨大變化，老年人的獨立意識、主體意識也正在逐漸增強，使得特定老年人群接受這種自理方式成為可能。其次，要采取中國老年人樂于接受的服務方式。如在對自理的援助中，可采取逐步過渡的方式，讓外界的幫助在老年人學會自理的過程中逐步減少。并積極開發本土化的護理理論和方法，尋找有效補償自理和克服能力缺陷的措施，以老年人能接受的方式讓其自理，同時要注重發揮家庭和社會的聯動，關注老年人的精神生活層面。

面對我國人口老齡化發展和現行養老模式的困境，未來的養老方式應著重向強化個人責任的居家養老方向調整，倡導將“個人自理”放到重要地位。圍繞此目標，居家養老服務體系設計中需充分考慮老年人與政府、社會和家庭之間的特殊角色和責任，在服務方式設計時需依據老年人自理能力的差異進行不同程度的補償，重視老年人生理、心理和社會需求。在居家養老服務體系實現路徑中應有效整合和運用各方資源，充分調動老年人自覺養老的積極性，并關注其思想上的接受程度。本文探討的個人自理為重心的居家養老服務體系僅限于必要性的分析和總體思路的設計，它尚需不斷適應我國老齡化需求和經濟發展水平進行優化。這一體系關系到老年人的生命質量，關系到和諧社會的建設，它需要政府、非政府和老年群體來合力完成。

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Abstract：At present there are many problems in the practice of home endowment service system in our country including responsibility sharing and service supply which limit its functioning. An effective way to solve these problems is adjusting the construction of home endowment service system in the direction of strengthening individual liability, and balance between personal care and social assistance. Along this path, specific roles and responsibilities of the elderly should be clearly defined in the home endowment service system construction, and services should be provided according to self-care situation of the elderly to give full play to the individual liability of the elderly. However, it needs to further solve problems of resource integration, role play of the elderly and self-care consciousness education in its implementation.

Keywords：home endowment service; self-care theory; individual liability

(責任編輯：薛 蓉)

AdjustmentStrategyofHomeEndowmentServiceSystemfromthePerspectiveofIndividualResponsibility

XIAO Juan，CHEN Guo-ying

(Zhijiang College, Zhejiang University of Technology, Hangzhou 310024, China)

2013-09-13

教育部人文社會科學研究項目(09YJC810042)；浙江省社科規劃項目(12JCZZ04YB)；浙江省民政政策理論研究規劃課題(ZMZC2013069)

肖 娟(1978-)，女，浙江杭州人，講師，碩士，從事公共管理研究；陳國營(1977-)，男，湖北黃岡人，副教授，博士，從事公共服務、公共政策與網絡治理研究。

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1006-4303(2014)01-0035-06