眼眶爆裂性骨折整復手術的治療體會

李慶雨 谷淑穎

目前眼眶爆裂性骨折的發生率逐年上升, 已成為臨床較為常見的一種眼病。以往對此類疾病多采取保守治療, 但隨著醫療設備及材料的發展, 眼眶爆裂性骨折及時手術治療可取得良好的臨床效果。本文回顧性分析本院 2012年12月～2013年10月收治的19例爆裂性眼眶骨折患者手術治療的臨床資料, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者19例(19眼)中男 15 例, 女4例；年齡20～52歲, 平均年齡37歲。所有患者進行水平、冠狀位、MPR矢狀位重建及三維CT檢查, 了解骨折部位、范圍, 其中單純眶內壁骨折6例, 單純眶下壁骨折9例, 眶內合并下壁骨折4例。致傷原因：拳腳傷 8 例, 車禍傷7例, 工傷4例。患者主要臨床表現為眼球運動障礙(13例), 復視(16例), 眼球內陷 3～5 mm (11例), 眶下神經分布區感覺異常(10例)。

1.2 方法 所有患者均于傷后 2～3周進行眶壁骨折修復術。全身麻醉下手術, 開始前行牽拉試驗, 采用外眥切開合并下穹窿切口, 分離至眶下緣切開骨膜, 向眶內分離骨膜, 解離陷入裂口的眶內軟組織。如果需要修復眶內壁, 將該切口延伸到淚阜, 勾出下斜肌, 標記并剪斷, 在骨膜下分離, 將眶內壁及下壁溝通, 暴露骨折邊緣, 估計骨損區大小及形狀, 植入預成形鈦網并用鈦釘固定, 進行牽拉試驗后, 逐層縫合,患眼加壓包扎。術后觀察視力、眼球運動等情況。術后全身應用抗生素及激素3 d, 局部換藥、 加壓包扎1～2 d后, 開始眼球運動訓練。術后 7 d拆線。

2 結果

術后隨訪觀察：19例患者經隨訪 3～6個月, 切口 I期甲級愈合, 眼眶外觀對稱, 上眶區無明顯凹陷, 未出現鈦網排斥、移位等情況。19例患眼術后視力保持或明顯提高。8例術后2周內復視即消失, 4例術后1個月內消失, 2例術后3個月內消失, 2例術后不同程度的改善。7例術后1周眼球運動即無障礙, 4例在術后 2周～3個月內眼球運動恢復良好, 2例術后3個月眼球運動才恢復。6例患者眶下神經分布區感覺異常2個月內恢復, 其余4例在6個月內逐漸恢復。8例患者眼球內陷完全矯正(雙眼突出度<1 mm), 3例欠矯1～2 mm。

3 討論

眼眶爆裂性骨折是指間接外力造成的眶壁薄弱處破裂,以及眶內軟組織脫出嵌頓引起的一組綜合征。特征是眶緣完整。其典型臨床表現有復視、 眼球運動障礙、眼球內陷、眶下神經知覺消失。在傷后初期, 由于眼瞼氣腫、血腫、眼眶軟組織水腫, 復視、眼球運動障礙及眼球內陷往往不被感知及觀察, 因此及時診斷很關鍵, 目前CT是最準確的診斷方法, 本組對患者進行水平、冠狀位、MPR矢狀位重建及三維CT檢查, 能夠準確顯示, 定位骨折和觀察軟組織改變。解離陷入骨折裂口的眶內軟組織是手術消除復視及眼球內陷的關鍵。手術適應證：①限制性眼球運動障礙和斜視持續存在；②被動牽拉實驗陽性；③眼球內陷>3 mm, 影響容貌；④CT發現眶壁骨折、眼肌和軟組織嵌頓；⑤2 cm2的眶壁缺損,較多軟組織脫出。目前對于手術時機意見不一, 郭武莊等［1］主張早期手術治療。早期手術治療的優點：早期松解嵌頓軟組織, 減輕組織缺血, 減少瘢痕及萎縮的產生；解除對眶下神經的壓迫, 恢復眶下神經分布區域感覺；從而在功能和美容上均獲得較好效果, 并發癥少［2］。Burnstine［3］早期研究指出, 眶壁骨折手術時間超過14 d則效果欠佳。張磊等［4］認為傷后觀察2～3周, 應盡早手術。本組手術選在傷后2～3周,外傷后2周, 患者眼外肌及軟組織腫脹基本消退, 也無明顯粘連, 此時行眶壁骨折整復術, 解離陷入骨折裂口的眶內軟組織并且恢復其正常解剖位置, 而且眼球內陷程度已基本穩定, 此時手術無論功能還是美容方面都能獲得滿意效果。晚期, 由于眼肌的粘連和瘢痕化, 術后復視和眼球運動改善較差, 需行眼肌手術治療。

綜上所述, 手術成功的關鍵是早期解除眼肌嵌頓, 消除和改善功能性復視的眼球運動障礙, 復位軟組織, 修復眼眶形態, 另外術后早期加強眼外肌功能訓練, 防止再粘連也至關重要。因此對眼眶爆裂性骨折應盡早治療, 準確把握手術時機, 從而獲得良好效果。

［1］ 郭武莊, 張瑞君.爆裂性眶壁骨折的手術治療.國際眼科雜志,2006, 6(2): 493-494.

［2］ 朱奇, 肖利華.眼眶爆裂性骨折的研究現狀及進展.武警醫學,2008, 19( 5):468.

［3］ Burnstine MA.Clinical recommendations for repair of isolates orbital floor fracture: an evidence based analysis.Ophthalmology,2002, 109(7):1207-1213.

［4］ 張磊, 羅豐年, 孫敘清, 等.早期手術治療眼眶爆裂性骨折的視功能評估.臨床眼科雜志, 2010, 18(4):370.