經皮椎體成形術治療骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折19例

陳劍鋒 劉紅偉 崔黨亞

經皮椎體成形術(percutaneous vertebro plasty, PVP)是一種近年來脊柱外科發展的一項新的微創技術, 將骨水泥等有機材料經皮注入骨折壓縮椎體, 以增加椎體抗壓強度, 防止椎體進一步塌陷和畸形, 減輕疼痛并改善功能［1］。本院2009年12月～2011年9月采用該技術治療胸腰椎骨質疏松性壓縮性骨折19例, 取得了良好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組19例(23個椎體)患者, 其中女13例,男6例, 年齡51～90歲, 平均年齡68.7歲；有輕微外傷史11例,無明顯外傷史8例, 胸椎8個、腰椎15個。新鮮骨折15例,陳舊性骨折(3個月以上)4例, 患者均有明顯腰背部疼痛、活動受限, 無脊髓神經損傷癥狀、體征。術前采用VAS疼痛評分標準, 疼痛分數在6～10分, 平均評分8分。

1.2 治療方法 患者俯臥于可透視手術臺上, 墊高上胸部及雙側髂部, 準確定位骨折椎體及椎弓根體表投影、擬行穿刺進針點并作皮膚標記, 用輕柔手法及體位復位。常規皮膚消毒鋪巾, 以1%利多卡因于擬穿刺側棘旁經皮膚向椎弓根方向做穿刺通道全程浸潤麻醉, 均采用經椎弓根入路, 行單側穿刺17例, 雙側穿刺2例。術中在“C”臂X線機動態引導下于正側位分別觀察注射部位和穿刺針的位置, 穿刺時針與人體矢狀面成角約15～20°, 經正側位透視下顯示穿刺針經椎弓根到達椎體前1/3處后, 換工作套筒, 沿工作套筒插入裝滿骨水泥充填器并在“C”臂X線機動態觀察下將“牙膏”狀態骨水泥3～6 ml緩慢注入, 同時嚴密監測患者生命體征,觀察有無骨水泥不良反應, 當骨水泥達到椎體后壁時停止注入, 待骨水泥固化后, 拔出工作套筒及骨水泥填充器, 壓迫穿刺處數分鐘, 用無菌敷料覆蓋, 結束手術。

1.3 術后處理 如無特殊情況, 術后臥床1 d后即可下床活動, 并術后拍X光片, 抗生素應用24 h。

2 結果

19例23個椎體穿刺均成功, 每一椎體注入骨水泥3～6 ml(平均4.5 ml)。術后患者胸腰段背部疼均能快速緩解, VAS疼痛評分由術前平均8分降至平均3分, 手術前后差異顯著,24 h下床活動, 復查X線片, 椎體內骨水泥填充滿意, 15例椎體高度有改善, 4例陳舊性骨折椎體高度無改善, 未見骨水泥向椎管內或椎間孔內滲透占位, 4例出現椎旁滲漏, 但均無明顯臨床癥狀。隨訪6～24個月, X線攝片復查示術后椎體高度無變化。

3 討論

骨水泥外滲是比較常見的并發癥, 可向椎旁軟組織、椎間隙、錐管內及椎靜脈叢等部位滲漏。骨水泥滲漏入椎間隙雖不會產生急性癥狀, 但對相鄰椎體有機械摩擦作用, 有可能引起骨折, 滲漏至硬膜外、椎間孔, 可產生脊髓、神經根壓迫癥狀, 且由于骨水泥聚合時產熱, 會導致脊髓、神經根永久性的損害；滲漏至椎體或椎旁靜脈可引起肺栓塞。避免骨水泥外滲并發癥的關鍵是術前病例的選擇, 嚴格掌握適應證。適應證選擇以骨質疏松引起的椎體塌陷和腫瘤引起的病理性骨折為主, 但椎體壓縮高度>80%時, 由于上下椎板基本貼在一起, 操作時較為困難且極易造成椎板破裂引起骨水泥外滲, 故可列為相對禁忌證, 另外應掌握良好的骨水泥灌注技術。另外一個常見并發癥為：術后相鄰椎體骨折。原因為：行PVP術后椎體剛度上升, 與相鄰節段形成了明顯的梯度差,加速了椎間盤退變, 從而易出現相鄰節段椎體骨折。Baroud等發現PVP后相鄰椎體的椎間盤應力增加了19%, 這將增大其發生椎體壓縮性骨折的危險。本組病例尚未發生術后相鄰椎體骨折, 可能與隨訪時間過短有關。術中損傷硬膜囊及神經根, 多因穿刺部位及進針方向的偏差導致, 雖然發生率極低, 但一旦發生可能會引起嚴重后果。本組無一例發生, 故作者認為術者應有扎實的脊柱外科理論及實踐操作技術, 術中掌握好穿刺進針點、進針方向和精心操作是預防硬脊膜及神經根損傷的關鍵。

單純行PVP治療骨質疏松性壓縮性骨折并不能有效恢復椎體高度和減輕后凸畸形, 故對病椎的復位作用是該技術的一個弱點。本組病例在術前均輔以體位復位, 部分患者術后椎體高度不能明顯恢復, 尤其是4例陳舊性骨折, 仍留一定的后凸畸形, 但由于骨折不穩是其疼痛的主要原因, 故即使復位不理想, 只要PVP術后糾正了脊柱失穩狀態, 達到穩定重建目的, 臨床療效仍很明顯。故作者認為, 在PVP手術中, 不必強求骨折的復位；當然, 對后凸畸形明顯者最好行PKP手術, 以較好地解決椎體復位問題, 但PKP手術相對復雜、創傷較大、費用昂貴, 使其在縣級基層醫院臨床使用受到了限制。

經過本組19例PVP手術治療骨質疏松性胸腰椎骨折,作者認為只要嚴格掌握手術適應證, 選擇合適的病例, 術中精心操作, PVP技術能明顯緩解骨質疏松性胸腰椎骨折引起的腰背部疼痛, 是治療骨質疏松性胸腰椎骨折的一種安全有效的方法, 且適合在縣級基層醫院開展。

［1］徐寶山, 胡永成, 唐天駟, 等.經皮椎體成形術在脊椎溶骨性腫瘤中的應用.中華骨科雜志, 2004, 24(1):95-99.