37例急性喉梗阻救治體會

趙黎陽 劉琳 崔玲 李會政

37例急性喉梗阻救治體會

趙黎陽 劉琳 崔玲 李會政

了解急性喉梗阻患者病因、急救的趨勢, 總結救治的經驗教訓。選取37例喉梗阻病例資料,對其病因、癥狀及處理進行了系統性分析, 探討了急救處理中藥物的應用, 以及環甲膜穿刺和氣管切開的時機把握問題。規范化喉梗阻的急救措施和方法。

喉梗阻環甲膜切開術；氣管切開術；急救抗菌素；激素；心力衰竭

喉梗阻系因喉部或其鄰近組織的病變, 使喉部通道發生阻塞, 引起呼吸困難, 嚴重引起窒息死亡［1］。對于急性喉梗阻患者, 須爭分奪秒, 因地制宜迅速解除呼吸困難, 以避免造成窒息誘發心力衰竭死亡。

1 臨床資料

2011年5月～2014年5月, 本科急診救治各種原因的重度喉梗阻患者37例； 咽喉部急性炎癥性水腫伴隨咽旁、 咽后、 頜下的膿腫18例, 重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 3 例,頜面部及喉部外傷 2例, 喉癌3例, 喉癌放療后呼吸困難5例,異物卡喉2例, 上呼吸道燒燙傷2例, 喉痙攣2例。采取措施有, 20例行緊急環甲膜切開術, 17例行急診氣管切開, 采用環甲膜切開術的20例患者中, 男12例, 女8例, 平均年齡36.2歲。本文就如下3例典型病例做簡短匯報分析。

2 病例分析

病例1：男, 65歲, 喉癌術后, 喉狹窄, “T”型管放置6個月, 取出后, 呼吸狀況良好, 進食差, 飲水有嗆咳。以呼吸道感染住院, 炎癥控制良好, 擬出院當日, 中午進食時, 突然嗆入食物后出現憋氣, 口唇發紺, 意識喪失, 立即扶患者平臥, 用拆線剪刀迅速剪開氣管前壁, 見有氣流后, 行胸廓按壓, 立即用吸引器吸引氣管及口腔分泌物, 患者呼吸恢復,用拉鉤暴露氣管口, 插入氣管套管。行心電及脈氧監測, 吸氧, 患者發紺消退, 意識清醒。然后從口腔取出一塊雞蛋黃大小肉塊。

病例2：男, 28歲, 咽痛伴呼吸困難2 h。患者來診時出現咽痛, 吸氣性呼吸困難。查體：痛苦面容, 會厭舌面充血水腫, 出現三凹征, 監測脈氧監測提示脈氧在85%～95%之間波動。呼吸困難逐漸加重, 急行環甲膜穿刺, 患者呼吸困難仍不能緩解, 指脈氧持續下降, 立即床旁氣管切開術, 患者呼吸困難, 平臥困難, 略墊肩, 頸前縱行切口, 一刀直接切開皮膚及皮下, 至肌層, 迅速分離肌層, 把甲狀腺峽部向上牽拉, 迅速切開氣管, 插入氣管插管, 患者呼吸立即緩解。氣管切開時間約5 min。

病例3：男, 50 歲。因進行性聲嘶 8 個月伴氣促3 d后到醫院就診。查體：Ⅱ度吸氣性呼吸困難, 使用纖維喉鏡可看到患者左側聲帶的大部分、 聲門前聯合以及右側聲帶前面1/3的部位生長有一個類似菜花的新生物, 左側聲帶不能活動, 聲門區變小, 患者頸部無腫塊捫及。影像學CT檢查顯示：在喉部新生腫塊的左側, 甲狀軟骨板有損壞。辦理住院后,經臨床病理組織學證實為喉癌, 擬進行全喉切除根治術, 手術當天早間, 常規進行胃管插管后, 患者突然出現呼吸窘迫、吸氣困難、皮膚發紺, 繼而發展為精神狀態模糊, 醫師在沒有麻醉的條件下在患者床前將環甲膜切開后患者呼吸、意識恢復, 上午繼續完成手術, 術后恢復良好。

3 討論

喉梗阻是耳鼻咽喉科急重癥之一, 分析37例喉梗阻的原因各有不同。其共同特點是發病急, 病情兇險。吸氣性呼吸困難是最嚴重的臨床癥狀表現, 能夠直接導致患者窒息死亡。當機體發生窒息時, 肺循環處于缺氧狀態, 機體供氧不足,患者的生命隨時有停止的危險, 所以必須馬上建立通氣氣道,恢復呼吸改善循環。如果不能及時采取對應措施, 患者會因窒息導致的缺氧而死亡。因此, 在治療喉梗阻的過程中一定要嚴格遵循治療規范和搶救原則［2］。

氣管切開術：切開氣管時機的選擇依據要結合患者病情以及呼吸阻塞起因。對于已經發生Ⅱ度呼吸困難的患者要積極治療, 并且嚴密觀察患者病情以及呼吸狀況。若是呼吸道異物導致的呼吸困難, 要馬上取出異物, 恢復患者通氣。對于已經發展或出現Ⅲ度呼吸困難的患者, 如果病理確診為呼吸道癌癥或是外傷導致的呼吸困難, 應立即進行氣管切開,如果是由于呼吸道炎癥導致的, 內科觀察治療1～4 h候后, 如果還沒有緩解再進行氣管切開。如果患者表現出Ⅳ度呼吸困難, 不用分析病因或誘因直接切開氣管, 建立機械通氣輔助呼吸。有些患者尤其是兒童, 出現危重的呼吸困難情況, 要先進行氣管插管(重度急性會厭炎患者除外), 然后切開氣管。進行氣管切開是緩解喉部梗阻呼吸困難的主要方法, 要正確把握切開的時間, 掌握氣管切開的技巧。特別是Ⅲ度、Ⅳ度呼吸困難的患者, 基本都無法使用常規體位進行手術, 一旦發生這種情況, 醫師必須保持冷靜, 正確操作, 改善患者呼吸困難。本院曾有2例患者氣管切開前Ⅳ度呼吸困難, 患者躁動、意識模糊, 還在術中踢翻物品, 但在醫師建立好人工呼吸通路后, 患者呼吸困難解除, 恢復安靜, 配合醫師完成了治療。

［l］ 劉喜文, 張茹英, 莊春萍, 等 .多發性創傷患者呼吸道梗阻的急救護理.第四軍醫大學學報, 2001, 22(6):556.

［2］ 孟祥貴.嚴重喉氣管阻塞處理中的危象.臨床耳鼻咽喉科雜志, 1993, 7(3):170.

2014-05-14］

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