絕經后子宮內膜異位癥多部位異位內膜癌變1例

滑天 馬麗霞 李曉

本文對本院收治的絕經后子宮內膜異位癥多部位異位內膜癌變1例臨床資料, 現報告如下。

1 病例資料

患者, 女, 58歲, 絕經9年, 主因間斷下腹痛2個月于2012年9月14日入住本院消化內科。患者于2個月前無明顯誘因出現腹痛, 呈陣發性絞痛, 以臍周及下腹部為主, 伴有腹脹、腹瀉。本院立位腹平片未見明顯異常。腹部超聲示：子宮肌瘤, 子宮肌壁間多發強回聲結節—可疑肌瘤鈣化,雙卵巢顯示不清, 子宮直腸窩位置處囊實性包塊, 大小約3.8 cm×2.6 cm, 宮體雙側低回聲包塊——考慮腫大淋巴結,雙側髂血管旁低回聲結節—考慮腫大淋巴結。結腸鏡示：直腸炎。胃鏡示：慢性胃炎, HP3+。全腹+盆腔增強CT示：子宮惡性腫瘤可能性大, 盆腔及腹膜后淋巴結腫大。宮頸TCT：無上皮內病變或惡性病變。查血AFP 1.22 ng/ml, CEA 61.56 ng/ml, CA125 334.9 μ/ml。患者不支持消化道腫瘤, 后轉入婦科, 陰道檢查：老年型外陰, 陰道通暢, 宮頸萎縮, 光滑,子宮體后位, 稍小于正常, 輕壓痛, 雙側附件區未觸及明顯腫物, 于宮體右后方可觸及一腫物, 位置較深, 下級邊界尚清, 有明顯觸痛。診斷：①子宮肌瘤；②盆腔腫物性質待查——卵巢瘤；③腸功能紊亂；④直腸炎；⑤慢性胃炎。有手術指征, 于2012年9月18日行子宮全切術+雙側附件切除術+直腸切除術。術中見：子宮體萎縮, 于宮體后壁可觸及多個子宮肌瘤, 最大者約3 cm×4 cm。雙側卵巢均萎縮, 未見明顯異常, 雙側輸卵管未見異常。于直腸系膜間可觸及一大小約6 cm×6 cm腫物, 質硬, 活動欠佳, 表面漿膜層完整。請腫瘤外科大夫上臺, 考慮腫物來源于直腸腸系膜, 由于瘤體突向腸腔, 如果切除則會損傷直腸, 需切除直腸。術中向家屬交待病情, 患者家屬表示理解, 同意切除直腸。術后病理結果回報：子宮體肌壁內、子宮頸上皮下間質內、雙側卵巢及輸卵管、直腸纖維膜至黏膜下層見大量中-低分化腺癌浸潤及多量脈管內瘤栓, 腫瘤部分呈微乳頭狀結構；結合鏡下形態及免疫組化染色結果, 符合子宮內膜樣腺癌；女性生殖系統來源, 卵巢還是子宮原發不能鑒別；(直)腸上、下切緣均未見癌；腸周淋巴結見轉移性癌(4/6), 另見癌結節；萎縮性子宮內膜；子宮多發性平滑肌瘤。免疫組化：CK7(+)、CK20(-)、CDX-2(-)。于北京協和醫院會診病理切片回報：(子宮肌壁間、宮頸、雙卵巢、雙輸卵管壁、直腸漿膜至黏膜下層)見腺癌侵潤, (腸周淋巴結)淋巴結轉移性腺癌, 目前切片及免疫組化不能證實腫瘤來源于內膜, 請結合臨床。免疫組化：CK(+)、CK20(-)、CDX-2(-)。北京腫瘤醫院會診病理切片回報：直腸, 子宮和雙附件中分化腺癌, 形態學上考慮子宮內膜樣腺癌, 癌累及子宮, 宮頸間質, 雙側卵巢和輸卵管, 和直腸(漿膜, 漿膜下, 肌肉層, 和黏膜下層)；可見大量脈管癌栓；轉移性腺癌見于腸周4個淋巴結(4/6)；子宮另外見多發平滑肌瘤。結合患者病史及病理結果, 考慮為異位子宮內膜發生癌變, 術后給予TC(多西他賽+卡鉑)化療。

2 討論

子宮內膜異位癥是一種具有惡性腫瘤行為的良性疾病,以前認為惡變率極低。但是近幾年來, 國內外各部位的內異灶惡變均有報道, 其病理類型以子宮內膜樣癌及透明細胞癌為多見［1］。其中, 繼發于剖宮產術后的腹壁瘢痕內異灶惡變在國內外均有個案報道, 其病理類型多數為子宮內膜透明細胞癌, 少數為子宮內膜間質肉瘤［2］, 在這些病例報道中, 患者病例確診前均有誤診, 多數誤診為良性內異癥。子宮內膜最常見的種植部位是盆腔臟器和腹膜, 其中以侵犯卵巢者最為常見, 也可出現在身體的其他部位［3,4］。如腸道內子宮內膜異位的患者可伴有腹痛、腹瀉及便血等癥狀。本例患者子宮內膜侵犯到子宮肌壁間、宮頸、雙卵巢、雙輸卵管壁、直腸漿膜至黏膜下層, 且術后病理證實異位子宮內膜均發生惡變, 組織類型為子宮內膜樣腺癌, 其發病特點與國內外個案報道有相似之處。

綜上所述, 子宮內膜異位到子宮肌壁間、宮頸、雙卵巢、雙輸卵管壁、直腸等部位并不罕見, 但異位子宮內膜均發生惡變, 在位子宮內膜未見癌變實屬罕見, 這種情況在術前常被誤診。因此, 對于子宮內膜異位癥時間長或手術后短時間內又復發、病灶體積迅速增大時, 應高度警惕內異病灶發生惡變, 及時手術治療排除內異灶惡變, 以防誤診而耽誤治療的最佳時機。

［1］王淑蘭.子宮內膜異位癥惡變2例及文獻復習.中國煤炭工業醫學雜志, 2006(9):1069-1070.

［2］顏耀華, 李力, 郭建新.剖宮產術后腹壁瘢痕子宮內膜異位癥癌變一例.中華婦產科雜志, 2012(4): 319.

［3］樂杰.婦產科學.第7版.北京：人民衛生出版社, 2008:478.

［4］鄒丹.腹腔鏡手術治療子宮內膜異位癥112例臨床觀察.臨床合理用藥, 2010, 3(15):70-71.