內鏡下水囊擴張術治療良性幽門梗阻的應用

楊柳珠 周麗香

良性幽門梗阻是指主要由慢性消化性潰瘍和手術瘢痕攣縮等所致的幽門狹窄、幽門不能通過直徑9.5 cm內鏡頭端［1］,臨床表現為嘔吐、腹脹、腹痛和胃潴留等。采用內鏡水囊擴張術具有創傷小、術后恢復快、費用低及可重復進行等優點。水囊導管能注氣也能注水, 注水效果優于注氣, 注水加壓自展回縮好, 且產生一種均勻的橫向擴張力, 支持力強, 有彈性, 在胃鏡下不易移位。水囊擴張術的原理有：強力擴張狹窄環周纖維組織, 使局部擴開；強力擴張, 使局部達到相當高的壓力, 引起肌層撕裂, 緩解肌層痙攣［2］。本文總結了作者應用內鏡下水囊擴張術治療良性幽門梗阻的特點與護理要點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2012年5月～2013年 12月行內鏡下水囊擴張術治療良性幽門梗阻的患者32例, 其中男18例, 女14例, 年齡68～81歲。所有患者術前均有明顯的幽門梗阻癥狀并經內鏡確診, 狹窄口直徑3～6 mm, 經過保守治療無效。

1.2 方法

1.2.1 器械的準備 選擇富士能電子胃鏡EG-450 HR, Boston Scientific公司的CRETM水囊導管擴張器, 水囊直徑12～15 mm,長度 8 cm, 壓力3～8 ATM, Wilson-Cook公司壓力表, 在治療前體外水囊加壓沖水試驗, 除外水囊漏水。

1.2.2 患者的準備 術前完善心電圖、肺功能、生化全套、凝血功能和血常規等檢查, 了解心肺功能、凝血功能等情況。術前2～3 d流質飲食, 術前24 h禁食, 術前15 min地西泮10 mg, 肌內注射, 利多卡因膠漿200 mg口服局部麻醉。

2 結果

所有病例均順利完成操作, 未發生明顯并發癥。

3 護理

3.1 術前指導 患者長期受疾病的折磨, 普遍存在緊張及恐懼心理。術前可通過介紹成功病例, 向患者及家屬說明內鏡下水囊擴張術治療幽門梗阻的一種安全有效的方法, 增強患者的信心。術前向患者講明操作方法及配合要點, 解除患者緊張及恐懼的心理, 術前向患者講解在操作過程中出現劍突下疼痛時的正確表達方式, 如與患者約定可根據自身感受用1～4個手指依次示意, 1個手指：輕度, 有疼痛感覺；2個手指：中度, 疼痛明顯；3個手指：重度, 疼痛較劇烈但可以忍受；4個手指：疼痛劇烈, 難以忍受。通過以上措施,患者心理壓力明顯減輕, 表示樂意配合治療。

3.2 術中配合 術中密切觀察患者的生命體征, 保持呼吸道通暢。插鏡后在胃鏡直視下見狹窄口, 先自活檢孔道注入2～3 ml石蠟油, 再插入水囊擴張導管, 將水囊段插入狹窄口處5～6 cm, 固定導管。然后用壓力泵注入生理鹽水, 根據操作的需要將壓力保持在3～8 ATM, 水囊直徑達到12～15 mm,當患者感腹部輕或中度疼痛時停止注水, 保持擴張2～5 min后回抽生理鹽水。觀察狹窄環有無黏膜撕裂出血, 視擴張情況可重復2～3次。擴張完成后, 內鏡復查狹窄口黏膜損傷情況, 最后退出內鏡。對于有吻合釘暴露的吻合口狹窄患者,當水囊充盈后應避免拖拉水囊, 以免造成水囊破裂。

3.3 術中護理 指導患者左側臥位, 雙下肢屈曲, 身體放松,咬住牙墊, 用鼻吸氣和呼氣, 口腔有分泌物時應自然流出,避免吞咽引起嗆咳、誤吸。插鏡時, 指導患者哈氣或深呼吸。擴張時, 注意觀察黏膜的撕裂程度和患者的反應, 患者可用約定方式示意疼痛的程度。擴張過度可能并發消化道大出血、穿孔, 應密切觀察患者的神志、面色、心電監護, 如有異常立即報告醫生。

3.4 術后護理

3.4.1 飲食護理 術后4 h內禁食禁飲, 之后可試探性進少量溫涼流質食物, 再逐步向半流質和易消化、營養豐富軟食過渡, 少量多餐。取得家屬的配合, 注意監督患者的飲食,避免兩種情況：①過于謹慎型：害怕腹脹、嘔吐不敢進食；②麻痹大意型：狹窄解除后進食過多。反復進行宣傳教育和指導, 使患者充分理解與積極配合, 懂得術后控制飲食有助于病情的恢復。

3.4.2 疼痛護理 術后大多數患者有不同程度的腹痛或不適, 應重視患者的主訴, 關心、體貼患者, 告知患者疼痛是術后常見反應, 主要是由于擴張導致狹窄處黏膜和瘢痕組織撕裂。指導患者通過多與他人交談、看電視等方式分散注意力以達到緩解疼痛癥狀。術后疼痛一般可以忍受, 必要時可給予藥物止痛。

3.4.3 觀察術后并發癥 ①出血：術后密切觀察血壓、脈搏情況。開始每30分鐘1次, 持續2 h；如果正常, 此后每2小時 1次, 連續監測24 h。注意觀察患者面色和末梢循環情況, 詢問有無口渴、出冷汗及嘔血、黑便等癥狀。②穿孔：穿孔是最嚴重的并發癥。術中和術后需密切觀察患者的疼痛程度。如果穿孔可出現劇烈腹痛、氣促等癥狀和腹膜炎體征。疼痛劇烈且超過4 h是穿孔的預兆。③感染：觀察患者有畏寒、發熱、咳嗽等癥狀。

3.5 出院指導 ①飲食指導, 少量多餐, 細嚼慢咽, 保持大便通暢, 注意補充足夠的營養。避免暴飲暴食、過熱、粗糙、堅硬及其他刺激性食物, 以防止損傷手術創面。②保持心情愉快。③有腹脹、嘔吐等癥狀隨時就診。④定期復查、電話隨訪。

［1］蔣慶安, 唐軍梅, 秦向林, 等.內鏡下氣囊擴張術治療良性幽門梗阻的療效觀察.中華消化內鏡雜志, 2005, 22(5):345-346.

［2］潘國宗, 曹世植 .現代胃腸病學.北京：科學出版社, 1994:484-492.