對鎖骨骨折內固定失效原因的幾點反思

何雅鴻 胡波 劉奇鋒 侯軍其

對鎖骨骨折內固定失效原因的幾點反思

何雅鴻 胡波 劉奇鋒 侯軍其

目的 探討鎖骨骨折內固定失效原因。方法 對9例鎖骨骨折內固定失效病例進行分析, 總結失敗原因。結果 總結失敗原因有：①隨意擴大手術適應證。②骨折復位后存在小的骨缺損或骨折間隙較大。③術中骨膜剝離較多。④內固定不牢靠。⑤術后早期負重活動。⑥再次遭受暴力。結論 只要能很好的掌握手術適應證, 規范化操作, 合理選擇內固定材料, 加強宣教, 提高自我保護意識, 就可以有效預防內固定失效的發生。

鎖骨骨折；內固定；失效

作者對本院自2003年6月～2010年6月發生的鎖骨骨折內固定失效9例原因、失誤經總結分析, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組9例, 男6例、女3例。年齡15～68歲,平均年齡45.3歲。其中粉碎骨折5例、單純骨折4例。鋼板螺釘固定6例、克氏針固定3例；其中螺釘松動、起出4例, 鋼板斷裂2例, 克氏針松動、脫出2例, 克氏針斷裂1例。術后至內固定失效時間7 d～5個月, 平均2.8個月。

1.2 治療方法 選擇臂叢或全身麻醉, 患肩下墊枕, 常規鎖骨表面切口, 取出失效內固定物, 清理骨折斷端, 確認骨折類型, 重新復位, 對骨缺損處取適量自體髂骨植骨, 選擇合適內固定材料行堅強內固定, 術后常規預防性應用抗生素及骨肽注射液(安徽紅藥宏業制藥有限公司)。術后即日起三角巾屈臂懸吊患肢制動6周, 并隨訪復查。

2 原因分析

經總結認為致內固定失效的原因有以下幾點：①手術適應證掌握欠妥。②術中復位不滿意, 骨折斷端存在小的骨缺損或骨折間隙較大。③術中骨膜剝離廣泛。④內固定不牢靠。⑤術后患肢過早負重活動。⑥術后再次遭受暴力。

3 討論

鎖骨是上肢骨與軀干之間以胸鎖關節與肩鎖關節相連的唯一骨性結構, 屬支帶骨。近年來, 隨著意外傷害的增多,鎖骨骨折呈逐年上升趨勢, 約占全身骨折的6%左右［1］。目前對于鎖骨骨折治療應采用手術還是非手術治療尚無統一定則。非手術治療雖療效滿意, 但長時間的外固定給患者造成生活不便, 畸形愈合也會造成肩關節部分功能受限, 局部骨性突起, 影響外觀。手術治療的優點是在直視下使骨折達到解剖對位, 且通過內固定, 術后可以早期行功能鍛煉, 但各種因素導致的內固定失效也一直困擾著醫生和患者。

3.1 骨皮質的復位不理想, 使得復位后骨折斷端存在小的骨缺損或骨折間隙較大［2］。治療復位要求對移位的骨塊在保持血運下盡量解剖復位, 以恢復皮質的完整性, 實際中難以做到, 致醫生易忽略小的骨皮質的復位, 使復位后的骨折斷端存在小的皮質骨的缺損, 即使勉強復位, 也會出現皮質骨的骨折間隙較大, 加之因血運原因於回植骨皮質表面及兩骨折斷端骨皮質之間會出現骨吸收、骨溶解現象的發生, 使骨折間隙變寬, 骨塊力學和承載作用則減弱, 使內固定物承受反復的彎曲應力, 最終造成疲勞而斷裂。

3.2 術中廣泛剝離骨膜 骨干的血液供應及回流主要依靠骨膜的滋養血管及靜脈叢回流。廣泛的剝離骨膜破壞骨的血運, 治療中一味追求解剖對位, 勢必要增加對骨膜的剝離,骨膜的剝離及內固定物的植入嚴重的損害了軟組織的血供,破壞其絞鏈效應, 直接影響骨折的愈合。所以現代“生物學固定”并非一味追求完善的骨折解剖復位, 而是盡可能在保留局部血運的基礎上完善骨折復位, 重建骨的連續性, 以達到生物力學的要求。

3.3 內固定技術上的失誤 鎖骨呈“S”形彎曲, 近端粗大凸向前, 呈三棱柱形, 遠端1/3凹向后呈扁平形。內固定材料眾多, 但大多數鋼板都需再次預彎, 才能與鎖骨形成整體而產生分載系統, 達到堅強內固定的目的。預彎不理想, 可使已復位骨折再移位或加大骨折間隙, 使骨折斷端處于“合頁”狀態, 鋼板長期在彎曲應力與扭轉應力下導致內固定失效。鋼板螺釘常見的失誤有：①鋼板與骨不成整體。②接骨板長度不足。③鉆孔失誤, 孔道偏離中心, 固定后使骨折處發生分離或移位。④有孔無釘, 螺釘占據孔道可以增加鋼板的強度。如果有孔無釘, 則鋼板反復疲勞而與孔道處斷裂。⑤螺絲釘在骨折線中, 不利于骨折端的穩定與骨折的愈合。克氏針組常見的失誤有：①克氏針太細, 進入髓腔后僅可維持立線, 而難以抵抗旋轉, 骨折斷端長期處于微動狀態, 易發生斷針及骨不連。②克氏針打入內側折端太短, 易發生松動。故克氏針粗細一般以2 mm為宜, 進入內折端4～5 cm為最佳。

3.4 術后過早負重或再次遭受暴力 術后循序漸進的功能鍛煉, 可刺激周圍軟組織的修復, 提高骨折端生物力學的反應能力, 促進骨折的愈合, 但如果過早負重, 會使骨折斷端遭受旋轉、成角、剪式應力, 造成髓內新生毛細血管和已形成的骨痂斷裂, 產生缺血壞死, 破壞了骨折區應力與生物學反應之間的平衡, 所以再完美的內固定亦是徒勞無益。故給每一個患者制定理想的康復訓練計劃也是骨科醫生的一項重要任務。

［1］ 胥少汀, 葛寶豐, 徐印坎.實用骨科學.第3版.北京:人民軍醫出版社, 2005: 397.

［2］ 王亦璁.近年骨折治療觀點的反思.中華創傷骨科雜志, 1998, 14(1):1-3.

2014-05-14］

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