人工膝關節置換治療膝外翻畸形的療效

劉志遠，李寶軍，柴志勇，吳克，曹斌，徐海濤，吳向陽，莫頂峰，鄒明，唐劍鋒

(湖南省第二人民醫院骨關節外科，湖南中醫藥大學臨床醫學院，湖南 長沙 410007)

人工膝關節置換治療膝外翻畸形的療效

劉志遠，李寶軍*，柴志勇，吳克，曹斌，徐海濤，吳向陽，莫頂峰，鄒明，唐劍鋒

(湖南省第二人民醫院骨關節外科，湖南中醫藥大學臨床醫學院，湖南長沙410007)

目的探討全膝關節置換治療膝關節外翻畸形的技術方法和臨床效果。方法2006年2月至2010年4月收治12 例12膝外翻畸形患者，8 例骨關節炎和4 例類風濕性關節炎，應用人工全膝關節置換手術治療。根據X線片比較術前和術后膝外翻角度，應用HSS膝關節評分系統進行臨床效果評價。結果術后切口均一期愈合，無感染，無腓總神經麻痹發生；隨訪6～34個月，平均19個月；術前膝外翻角度13°～35°，平均(19.8±3.3)°，術后膝外翻角度4.9°～9.5°，平均(6.4±1.4)°，與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)；術前HSS評分為31～63分，平均(38.0±2.7)分，術后末次隨訪膝關節HSS評分為78～89分，平均(84.0±2.9)分，與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論人工全膝關節置換是膝關節炎合并外翻畸形的有效治療方法。

全膝關節置換；膝外翻畸形；骨關節炎；類風濕關節炎

人工膝關節置換術是重度膝骨關節炎和類風濕性關節炎最為有效的外科治療方式之一，要求達到精確的截骨和良好的軟組織平衡。相對于膝內翻畸形而言，合并膝關節外翻畸形的病例較少，而行人工全膝關節置換術的技術難度更具有挑戰性[1，2]。本文通過回顧2006年2月至2010年4月湖南省第二人民醫院收治的12 例12膝外翻畸形行全膝關節置換手術病例，探討全膝關節置換治療膝關節外翻畸形的技術方法和臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12 例12膝，男3 例，女9 例；左膝5 例，右膝7 例；年齡55～82 歲，平均66.2 歲；骨關節炎8 例，類風濕性關節炎4 例；病程3～20年，均有嚴重的膝關節疼痛，壓痛主要位于脛股關節和髕股關節外側間隙；屈伸活動受限，活動度為50°～105°，平均(77.5±3.5)°；術前HSS評分為31～63分，平均(38.0±2.7)分。

1.2 影像學資料 術前常規拍攝雙下肢負重位正側位X線片和屈曲45°髕骨軸位片，測量股脛角(即股骨解剖軸線與脛骨解剖軸線夾角)，以正常股脛角外翻5°～10°為正常標準，股脛角大于10°為外翻畸形[3]，術前股脛角外翻角度13°～35°，平均(19.8±3.3)°。

1.3 手術方法 腰硬聯合麻醉，取平臥位，常規患肢應用低壓充氣止血帶，壓力260～300 mm Hg。術前30 min常規靜脈滴注抗生素。手術均在屈膝位采用膝前正中切口，髕旁內側入路進入關節，外翻髕骨，保持脛骨充分外旋。如果髕骨周緣骨贅增生明顯致使外翻困難，可以先予以清除骨贅，松解髕骨周緣韌帶，避免強力外翻扭轉髕骨導致髕韌帶脛骨止點的撕脫。切除髕上囊、髕下脂肪墊、半月板以及前交叉韌帶，清除股骨遠端和脛骨近端內側和外側的骨贅。

常規方法進行膝關節定位及截骨，脛骨采用髓外定位系統，股骨采用髓內定位系統。a)脛骨平臺截骨：一般選用平臺低點進行測量和截骨，膝外翻時脛骨平臺外側往往磨損嚴重，多數以外側平臺最低點進行測量和截骨。但在少數脛骨平臺外側存在嚴重缺損，則以內側為基點進行截骨；截骨厚度在6～10 mm，平均8 mm。b)股骨髁遠端截骨：常規5°～7°外翻截骨，以保證術后脛股外翻角度的有效矯正，本組4 例膝股脛角外翻超過25°者存在股骨外髁明顯的缺損，以外翻7°進行截骨，股骨內髁遠端截骨不超過8～12 mm。c)綜合考慮脛骨外旋、股骨外側后髁缺損和髕骨脫位的程度，適當增加外旋截骨角，一般應用3°～5°外旋截骨，以改善術后髕骨運動軌跡。d)髕骨均未進行置換，但常規予以重新修整髕骨使之縮小，減少髕股關節接觸面積，髕骨周緣電灼去神經化處理。

外側軟組織松解：在截骨成形后，進一步清除脛骨近端和股骨遠端的外側及后方骨贅，切除后交叉韌帶。檢查膝外側間隙，如果在伸直位緊張，則進一步選擇性松解膝后外側關節囊和髂脛束，必要時在關節平面行髂脛束由內向外水平網格狀切開松解；如果在屈曲位緊張，則在股骨外上髁選擇性松解膝外側副韌帶和腘肌腱。根據屈膝畸形的程度松解相應的后關節囊，松解時注意屈曲膝關節，緊貼骨膜下剝離后關節囊，避免損傷腘窩血管。安裝試模后測試軟組織平衡情況，應該能夠達到下肢力線正常，膝關節完全伸直，內外側張力平衡，否則應根據情況進一步作內外側軟組織平衡或者后方松解，保持伸、屈膝間隙基本相等，伸屈膝時不出現過松或過緊，必要時應作二次截骨。髕骨均未行置換，應用“No Thumb Test”(無拇指試驗)標準確定髕骨軌跡，如果仍有外側脫位傾向則行髕外側支持帶松解，使髕骨軌跡正常。注意盡可能在屈膝外旋脛骨位進行軟組織松解，避免腓總神經的牽拉損傷。在脛骨平臺安放以前必須先切除骨贅，暴露真實的脛骨骨床，以避免發生脛骨假體的外移。

1.4 術后處理 術后膝關節保持屈曲位30°～45°，2～3 d拔除傷口引流管后開始逐漸屈伸膝關節進行功能康復訓練，避免長時間過度伸膝活動，以免腓總神經牽拉所致遲發型麻痹。術后1周常規拍攝雙下肢負重位正側位X線片，在工作人員保護和助行器輔助下下地行走，對于較重的膝外翻術后內側副韌帶部位松弛患者，則加以活動支具保護。抗生素常規應用5～7 d。

2 結 果

術后切口均一期愈合，無感染，無腓總神經麻痹和損傷；隨訪6～34個月，平均19個月；術前膝外翻角度13°～35°，平均(19.8±3.3)°，術后膝外翻角度4.9°～9.5°，平均(6.4±1.4)°，與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)；術前HSS評分為31～63分，平均(38.0±2.7)分，術后末次隨訪膝關節HSS評分為78～89分，平均(84.0±2.9)分，與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)；術前膝關節活動度為50°～105°，平均(77.5±3.5)°，術后末次隨訪膝關節活動度為84°～115°，平均(98.6±3.8)°，與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)。典型病例影像學資料見圖1～2。

圖1 術前負重位正側位X線片示右膝骨關節炎，嚴重股脛角外翻30°，屈曲攣縮15°畸形

圖2 術后1周負重位正側位X線片顯示股脛角外翻7°，屈曲3°，畸形矯正滿意

3 討 論

膝關節罹患骨關節炎、類風濕性關節炎以及創傷性關節炎時，關節軟骨破壞自我修復過程中繼發骨贅形成并壓迫周圍韌帶，而關節表面的磨損和塌陷又致使韌帶短縮。膝內翻是骨關節炎中最常見的對線不良畸形，相對而言，合并膝關節外翻畸形則較為少見。以正常股脛角外翻5°～10°為正常標準，股脛角大于10°為外翻畸形[3]。膝關節外翻畸形病理常常包括外側副韌帶、外側支持帶和關節囊的攣縮，內側軟組織結構的松弛和股骨外髁和/或脛骨外側平臺的骨質缺損，而在矯正畸形術中術后又易并發腓總神經的損傷或麻痹[2，4]。對于膝關節炎外翻畸形，后交叉韌帶部分攣縮病變會繼發產生內旋限制效應，進而增加外翻畸形的再發生概率[5]，而外側支持帶的緊張又導致髕骨外向半脫位，髕骨軟化和髕股軌跡異常[7]。這些關節的復合病變對于膝外翻關節置換矯形技術均提出挑戰，有關手術入路、術中截骨成形、軟組織的松解策略以及假體類型的選擇難以形成統一的模式[6，7]。

膝外翻關節置換的手術入路目前基本有兩種，即髕旁內側入路和髕旁外側入路。髕旁內側入路是經典的膝關節外科手術入路，適合大多數膝關節病變，包括膝關節外側病變引起的外翻畸形。因為膝外翻和脛骨結節的相對外移，使得手術中髕骨外翻更容易操作，只需要膝關節的輕微屈曲即可使膝關節得以充分顯露。盡管對于膝外翻畸形需要由膝關節前內側進入進行膝后、外側的軟組織松解，但充分的顯露便于膝關節后外側角的任何操作，即使對于肥胖患者[8]。髕旁外側入路最大的優點是直接進入外側支持帶、關節囊和韌帶組織，便于外翻畸形外側軟組織的松解，沒有直接破壞髕骨內側的血運，相對于髕旁內側入路需要進行髕外側支持帶松解而言，降低了髕骨去血管化壞死的概率。但這種手術入路使髕骨內翻較為困難，往往需要行髕韌帶的充分松解或者脛骨結節截骨進行充分顯露，增加了髕韌帶松弛和骨折不愈合的風險[8]。盡管這種入路對關節內側結構的顯露有限，在假體置換及軟組織松解完成后容易導致外側結構的缺損及切口閉合困難，但后來有學者認為，由于股四頭肌腱-髕韌帶內旋脛骨的作用機制，對于嚴重的固定性膝外翻畸形采用髕旁外側入路可以更好的顯露后外側角的攣縮組織以進行松解，必要時采用脛骨結節截骨內移尚可有效地矯正髕股軌跡異常[9]。本組病例，我們均采用經典的髕旁內側手術入路，如外翻髕骨困難則可以首先進行髕骨周緣骨贅清除，保持脛骨充分外旋可以避免髕韌帶過度扭轉而從脛骨結節止點撕脫，術中可以達到充分顯露。由于對于膝外翻畸形的軟組織松解平衡往往在股骨和脛骨截骨后進行，空間得以相對擴大，多數情況下對于后外側角的操作并無困難，可以達到滿意的軟組織松解。但同時，我們也發現，2 例膝股脛角外翻大于25°畸形較重的病例，術中外側軟組織攣縮較重，采用髕旁內側入路對外側顯露確實受限，進行松解耗時較長。我們認為，對于膝外翻畸形較輕的病例，進行常規的髕旁內側手術入路可以充分顯露，保證關節外側軟組織的松解和平衡，但對于固定性外翻畸形較重的病例采用髕旁外側手術入路可能更具有優越性，對此我們尚無更多的直接經驗。

膝關節外翻畸形的最常見病因是股骨外髁和/或脛骨外側平臺的骨質缺損，全膝關節置換術中如何正確截骨，維持內外側軟組織平衡是手術成功的關鍵所在[10]。正確的股骨髁截骨通常以股骨內外后髁或者髁上軸線為基準，借助截骨模具得以完成。但在術中髁上軸線往往難以準確獲得，如存在股骨外后髁的骨質缺損而以后髁軸線為基準進行截骨，將會導致較大的外側后髁截骨量，進而致使股骨遠端假體內旋和髕骨關節面的內移、Q角增大以及髕股關節運動軌跡異常[8]。應用相對穩定的股骨髁前后軸線(即AP軸線，為通過前方髕骨滑車切跡最深點和后方股骨髁間連線中點的軸線，幾乎垂直于髁上軸線)則可以達到正確的股骨外旋截骨角度[11]。而對于截骨后可能出現的外側后髁缺損則以骨水泥或者植骨片進行填充[2]。我們在術中發現，對于輕度的股骨外側后髁缺損，在屈曲位外翻較輕，髕骨沒有明顯脫位，一般常規選擇外旋3°進行后髁截骨即可；而對于明顯的股骨外側后髁缺損，則需要明確股骨髁AP軸線來明確外側后髁截骨，往往需要增加外旋截骨角，一般以5°外旋截骨可以達到滿意效果。

軟組織平衡是全膝關節置換技術整體的一個重要環節，良好的軟組織平衡是TKA取得長期滿意療效的重要保障。即使較小的冠狀位畸形也需要一定程度的軟組織平衡，而初次全膝關節置換術后的不穩定是療效不滿意和早期翻修的重要原因之一[12]。可用于松解的膝關節軟組織支持結構分為靜力性和動力性結構，膝關節外側靜力性結構包括外側副韌帶，動力性結構包括腘肌腱和髂脛束。外側副韌帶為膝關節外側首要的穩定結構，而腘肌腱、髂脛束和后外側關節囊為次要穩定結構。精確的軟組織平衡技術旨在達到膝關節屈曲和伸直間隙的對稱和等距。Krackow[13]和Mihalko[14]有關膝關節運動學的研究發現，在切除后交叉韌帶后，松解外側副韌帶可以獲得大約4°的外翻矯形，隨后對腘肌腱、髂脛束和后外側關節囊等次要穩定結構的松解可以獲得大約9°的外翻矯形。但也有學者認為，首先松解外側副韌帶并不合適，應該根據膝關節的不同活動角度進行軟組織的逐步松解，哪里緊張松解哪里[15]。我們在術中也發現，如果截骨后膝關節外側結構在屈曲位和伸直位均緊張，則必須進行外側副韌帶的松解，以保證整個運動軌跡的平衡；如果僅在伸直位緊張，則進一步選擇性松解膝后外側關節囊和髂脛束，必要時在關節平面行髂脛束由內向外水平網格狀切開松解；如果僅在屈曲位緊張，則在股骨外上髁首先選擇性松解腘肌腱，必要時松解膝外側副韌帶的股骨止點。對于術前下肢力線良好的病例，外側副韌帶的功能缺陷往往可由髂脛束的動態穩定作用所彌補；但膝外翻患者、攣縮的外側副韌帶及相關外側以及后外側軟組織結構必須通過精確的、選擇性的和逐步的松解以提供適當的軟組織平衡，同時避免過度松解引起的外側結構失穩。

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Total Knee Arthroplasty for Patients with Knee of Valgus Deformity

LIU Zhi-yuan，LI Bao- jun，CHAI Zhi-yong，etal

(Department of Orthopedics，Hunan Second People′s Hospital，Clinical Medical College of Hunan University of TCM，Changsha 410007，China)

ObjectiveTo explore techniques and effect of total knee arthroplasty(TKA) for patients with knee of valgus deformity.Methods12 cases with knee of valgus deformity included 8 knees of osteoarthritis in 8 patients and 5 knees of rheumatoid arthritis in 4 patients underwent TKA.X-ray were utilized to evaluate valgus angle and HSS score were applied to evaluate curative effect.ResultsAll patients were followed for 6 to 34(mean，19)months.The tibiofemoral valgus angle were rectified from(19.8±3.3)°(range，13°～35°) preoperatively to(6.4±1.4)°(range，4.9°～9.5°) postoperatively.The HSS score increased from(38.0±2.7)( range，31～63) preoperatively to(84.0±2.9)( range，78～89) postoperatively at last.All cuts had healed，no infection，and no peroneal nerve paralysis.ConclusionTKA is one effective treatment for patients with knee of valgus deformity.

total knee arthroplasty；valgus deformity；osteoarthritis；rheumatoid arthritis

1008-5572(2014)03-0220-04

R687.4+2

：B

2013-07-16

劉志遠(1962- )，男，主任醫師，湖南省第二人民醫院骨關節外科，湖南中醫藥大學臨床醫學院，410007。

*本文通訊作者：李寶軍