膝關節前交叉韌帶陳舊性損傷的診治

蔡國鋒，段洪，余林薪，邵標，耿承奎，吳波

(昆明市第一人民醫院骨科，云南 昆明 650011)

膝關節前交叉韌帶陳舊性損傷的診治

蔡國鋒，段洪，余林薪，邵標，耿承奎，吳波

(昆明市第一人民醫院骨科，云南昆明650011)

目的探討及總結陳舊性膝關節前交叉韌帶損傷的診治經驗。方法回顧性分析2008年3月至2013年1月我院32 例陳舊性膝關節前交叉韌帶損傷患者的診治及隨訪結果，并以Lysholm評分方法評價診療效果。結果32 例陳舊性膝關節前交叉韌帶損傷患者經術前、麻醉后再次體檢及X線片、MRI檢查均得到確診，經關節鏡下重建并處理半月板損傷及軟骨缺損等，治療前平均lysholm評分為(75±2)分，隨訪1年平均為(95±3)分。結論陳舊性膝關節前交叉韌帶損傷較新鮮損傷具有較大診治難度，根據患者具體情況選擇適當治療方案是治療的關鍵。

陳舊性；前交叉韌帶損傷；關節鏡

陳舊性前交叉韌帶損傷是臨床上較常見的損傷，既往由于關節鏡及運動醫學知識普及程度不足及臨床醫師缺乏相關知識，加之患者前交叉韌帶損傷后表面滑膜血管破裂，血液進入關節腔刺激滑膜引起患者疼痛、大腿肌肉緊張，導致患者查體合作性差，膝關節前交叉韌帶損傷后常被誤診為“關節扭傷”、“軟組織損傷”、“滑膜炎”而得不到及時有效的診治。隨著關節鏡及運動醫學知識發展及研究的深入，患者膝關節前交叉韌帶損傷后遠期癥狀日漸明顯，既往被誤診的患者就醫逐漸增多，而此時由于長期的膝關節不穩定導致膝關節半月板、軟骨損傷，膝關節退變等因素導致關節鏡下處理時困難明顯加大，2008年3月至2013年1月我院共收治陳舊性膝關節前交叉韌帶損傷患者32 例，對這些患者進行了鏡下手術及隨訪，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 陳舊性前交叉韌帶損傷32 例患者，男性24 例，女性8 例；年齡18～38 歲，平均年齡30 歲。致傷因素：運動損傷26 例，低速車禍傷(自行車及電動車)2 例，高速車禍傷(機動車)4 例。以上患者傷后至就診時間為3個月～10年。

1.2 診斷 所有患者除術前常規檢查外均進行膝關節正側位片及屈30°、90°前向應力側位片、關節MRI檢查，統計上述檢查陽性率并與關節鏡下所見情況進行比較。

1.3 治療方法 患者的手術體位均為仰臥位，麻醉使用持續硬膜外麻醉，麻醉后再次行Lachman征及前抽屜實驗，常規消毒鋪巾，驅血，止血帶充氣，常規關節鏡檢。根據患者意愿采取取自體“鵝足腱”或同種異體肌腱作為重建材料，常規方法重建膝關節前交叉韌帶。脛骨端定位點為外側半月板后角延長線，距后交叉韌帶7 mm；股骨端定位點為距股骨后關節線0.5～1.0 mm，左膝指向1點鐘方向，右膝指向11點方向。股骨端采用懸吊紐扣鋼板固定，脛骨端采用羥基磷灰石釘固定[1]。對存在明顯髁間窩狹窄患者于重建前先進行髁間窩成形，對存在半月板損傷患者按損傷類型及位置適當進行修整成型、縫合等處理，對存在軟骨缺損患者采取“微骨折術”治療。

1.4 手術后的特殊處理 術前、術后常規應用抗生素1次，手術后的第2天患者開始進行股四頭肌鍛煉，可進行主動收縮的鍛煉，并逐漸提高強度，增加其他鍛煉如屈膝抬舉、膝關節屈伸等(進行半月板縫合患者以石膏托或支具固定患膝于功能位并不負重至術后4周)，術后常規功能鍛煉，佩戴支具3個月[2]。對患者進行定期隨訪，記錄患者術后1年后膝關節功能評價，對部分(10 例，其中采用自體肌腱作為重建材料患者6 例，采用同種異體肌腱作為重建材料患者4 例)進行二次鏡檢，并在鏡檢時取出少量韌帶組織切片分析，觀察重建韌帶轉歸及滑膜化情況。

1.5 評價指標 根據lysholm評分方法對膝關節前交叉韌帶損傷患者進行評分，對比采用自體肌腱及同種異體肌腱患者術后重建韌帶轉歸及滑膜化情況。

2 結 果

32 例鏡下證實存在前交叉韌帶斷裂患者中出現屈30°前向應力側位片陽性患者有10 例，鏡下證實10 例患者均為前交叉韌帶后外側束損傷；90°前向應力側位片陽性患者有8 例，鏡下證實該8 例患者均為前交叉韌帶前內側束損傷；屈30°、90°前向應力側位片陽性患者有12 例，鏡下證實該12 例患者為前交叉韌帶全束損傷；2 例患者屈30°、90°前向應力側位片為陰性，但鏡下所見為前交叉韌帶全束損傷。32 例患者關節MRI檢查均為陽性，術前MRI均提示軟骨磨損或/和合并半月板損傷。

術后隨訪11～36個月，平均隨訪20個月。30 例患者膝關節前向穩定性恢復，膝關節無腫痛情況，其余2 例患者隨訪時發現膝關節前向穩定性恢復差，考慮患者術后功能鍛煉不足，經加強功能鍛煉指導后穩定性恢復。1 例患者術后出現關節腔內感染，經再次鏡下手術、沖洗及應用抗生素后感染治愈。1 例患者出現脛骨端羥基磷灰石釘吸收不全，表面皮膚破潰，經取出羥基磷灰石釘殘端后傷口愈合。lysholm評分平均得分為(95±3)分。無論采用同種異體肌腱或自體肌腱作為韌帶重建材料，經二次鏡檢及病理檢查結果發現均可完成自體韌帶爬行替代及滑膜化。

典型病例為一35 歲女性患者，因摔傷后反復左膝關節疼痛、積液就診，手術前后影像學資料見圖1～8。

圖1 受傷時左膝關節MRI示前交叉韌帶新鮮損傷

圖2 傷后2年左膝關節MRI示前交叉韌帶陳舊性損傷

圖3 術前非麻醉狀態下30°位前向應力側位X線片示無明顯異常

圖4 術前非麻醉狀態下90°位前向應力側位X線片示無明顯異常

3 討 論

陳舊性前交叉韌帶損傷是臨床上較常見的損傷，一般認為，前交叉韌帶損傷后必將出現患者膝關節前向穩定性損失[3，4]。值得注意的是，目前臨床上有較多的青壯年陳舊性前交叉韌帶損傷患者因體育鍛煉等因素下肢肌肉發達，包括股四頭肌、髕腱、鵝足代償引起患者自覺膝關節不穩癥狀不明顯，部分患者于偶爾體檢時發現存在陳舊性膝關節前交叉韌帶損傷，部分患者因繼發的膝關節半月板損傷所致關節腫痛、彈響而就診。就此類患者，我們認為，嚴格、規范的查體及配合相應影像學檢查，尤其MRI檢查是診斷的關鍵[5]。就術前查體及相應應力位X線片拍攝，目前大多數觀點認為，前交叉韌帶在功能上分為前內側束及后外側束兩束，前內側束在膝關節屈曲位時緊張而后外側束在膝關節伸直時緊張，因此出現患者前內側束斷裂時Lachman征陰性而前抽屜實驗陽性，而患者后外側束斷裂時Lachman征陽性而前抽屜實驗陰性[6]。從本組30 例患者體檢及最終鏡下所見，我們贊同這一觀點。在治療上由于長期的膝關節不穩定導致膝關節半月板、軟骨損傷，膝關節退變等因素導致關節鏡下處理時困難明顯加大。在我們處理的上述32 例患者中，鏡下見膝關節內軟骨退變，大面積軟骨缺損患者達90%，鑒于患者均較年輕，我們采用了微骨折術治療上述病變。此外，對于部分陳舊性前交叉韌帶患者，我們發現，由于患者年紀較輕，肌肉力量較強，患者雖有前交叉韌帶斷裂，斷端完全吸收，但于非麻醉狀態下查體仍未出現明顯膝關節不穩定癥狀。對于此類患者，我們選擇在麻醉狀態下再次進行查體，如出現膝關節不穩定時我們先進行關節鏡檢，如鏡檢時發現如存在半月板損傷及軟骨磨損情況時考慮前交叉韌帶重建。此外，部分患者由于長期膝關節不穩定，半月板損傷明顯，外側半月板后角難以作為定位標志時，我們采用脛骨平臺內側髁間棘作為定位標志，仍取得滿意療效。

圖5 術后左膝正側位X線片示骨髓 道走行良好，內固定物穩定

圖6 術后左膝關節MRI示重建之前 交叉韌帶走行、位置良好

圖7 術后18個月患者左膝再次關節鏡檢查時所見前交叉韌帶情況

圖8 術后18個月再次關節鏡檢查時取少許重建交叉韌帶中段組織病理切片結果示韌帶爬行替代完成(×100)

值得注意的是，部分患者由于膝關節退變明顯，股骨后髁內大量骨質增生，尚存在的后交叉韌帶受增生骨質推擠后向前移位，此時，我們將股骨定位點適當前移至距后關節線約2～3 mm，避免前后交叉韌帶撞擊，最終膝關節穩定性亦恢復良好。

在本組2 例患者中，無論常規體檢及麻醉后體檢，Lachman征及前抽屜實驗均為陰性，而術前MRI提示膝關節前交叉韌帶為完全吸收。對此2 例患者我們仔細分析成因，發現該2 例患者術中證實為大面積軟骨磨損，臺階形成明顯，股骨髁與脛骨平臺之間產生“楔合”樣改變，導致關節前向穩定性重塑，最終導致無論常規體檢及麻醉后體檢，Lachman征及前抽屜實驗均為陰性。對此2 例患者我們認為，關節軟骨的大面積磨損即為患者膝關節不穩定的重要支持點，因此我們仍對患者進行了膝關節前交叉韌帶重建，從最終回訪結果證實，該方法為有效方法。陳舊性膝關節前交叉韌帶損傷較新鮮損傷具有較大診治難度，根據患者具體情況選擇適當診療方案是治療的關鍵。

[1] Bartz RL，Mossoni K，Tyber J，etal.A biomechanical comparison of initial fixation strength of 3 different methods of anterior cruciate ligament soft tissue graft tibial fixation：resistance tomonotonic and cyclic loading[J].Am J Sport Med，2007，35(6)：949-954.

[2] 劉玉杰，敖英芳，陳世益.膝關節韌帶損傷修復與重建[M].北京：人民衛生出版社，2008：56-68.

[3] Liljedal SO，Lindvall N，Wettefors J.Early diagnosis and treatment of acute ruptures of the anterior cruciate liga-ment[J].J Bone Joint Surg(Am)，1965，47(8)：1503-1513.

[4] 劉玉杰，敖英芳，陳世益.膝關節韌帶損傷修復與重建[M].北京：人民衛生出版社，2008：127.

[5] 鄭卓肇，范家棟，呂興隆.前交叉韌帶損傷：MRI多征象分析[J].中國醫學影像技術，2004，20(9)：1311-1314.

[6] Torg JS，Conrad W，Kalen V.Clinical diagnosis of anterior cruciate liagment instability in the athelte[J].Am J Sport Med，1976，4(2)：84-93.

Treatment of Old Anterior Cruciate Ligament Injury of Knee Joint

CAI Guo-feng，DUAN Hong，YU Lin-xin，etal

(Othopedics Department，the First People′s Hospital of Kunming city，Kunming 650011，China)

ObjectiveTo investigate the diagnosis and treatment of old anterior cruciate ligament injury.MethodsFrom March 2008 to January 2013，32 cases of anterior cruciate ligament injury(male 24 cases，female 8 cases，aged from18 to 38 years with an average of 30 years old).There were 26 cases of sport injury，2 cases of low speed traffic accident，4 case of high speed traffic accident. The time form injury to visit were 3 months to 10 years. All the patients were diagnosis by careful physical examination pre-anesthesia，post-anesthesia and X-ray，MRI examination.anterior cruciate ligament reconstruction and treatment of the complaint such as meniscus and cartilage damage was then carried out under arthroscopy.ResultsAll of the 32 cases of obsolete anterior cruciate ligament injury were diagnosed.After on the average 1 year of follow-up，excellent result were affirmed(On the average，lysholm score for these cases before treament was 75±2，the score turned to 95±31 year after operation).When compared with the fresh anterior cruciate ligament injury，old anterior cruciate ligament injury is more difficult to diagnosis and treat，to treat them with personalized method is necessary.

old；anterior cruciate ligament injury；arthroscopy

1008-5572(2014)03-0224-04

R684

：B

2013-10-21

蔡國鋒(1974- )，男，主治醫師，云南省昆明市第一人民醫院，650011。