鎖定鋼板結合張力帶鋼絲治療肱骨近端骨折

王小武，張鵬

(湖北醫藥學院附屬東風醫院骨關節科，湖北 十堰 442000)

鎖定鋼板結合張力帶鋼絲治療肱骨近端骨折

王小武，張鵬

(湖北醫藥學院附屬東風醫院骨關節科，湖北十堰442000)

目的探討應用鎖定鋼板結合“8”字鋼絲張力帶對老年肱骨近端粉碎性骨折進行復位固定的臨床療效。方法應用鎖定鋼板結合“8”字鋼絲張力帶對28 例老年肱骨近端粉碎性骨折患者進行復位固定，NeerⅢ型23 例，Ⅳ型5 例。結果患者均獲隨訪，時間為10～24個月，平均(11±3)個月。骨折均完全愈合，根據Neer肩關節功能評定標準，優19 例，良6 例，差3 例。結論鎖定鋼板結合“8”字鋼絲張力帶治療老年肱骨近端粉碎性骨折，復位固定確切，有利于關節功能早期恢復，療效滿意。

肱骨近端粉碎性骨折；鎖定鋼板；鋼絲；張力帶；骨折固定術

肱骨近端骨折是老年人繼髖部骨折及橈骨遠端骨折之后最常見的骨折[1]，由于其骨折類型復雜，大多伴有明顯移位或肩袖損傷，治療不當易導致肩關節不穩及關節僵硬等并發癥，是創傷骨科治療的難點之一。自2008年1月至2011年1月，我院對28 例老年肱骨近端粉碎性骨折患者，應用鎖定鋼板結合“8”字鋼絲張力帶進行固定，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組28 例，男7 例，女21 例；年齡63～87 歲，平均(76±2) 歲。其中交通事故傷6 例，高處墜落傷5 例，意外摔傷16 例，重物壓砸傷1 例。所有患者均為閉合性損傷。根據Neer分型，Ⅲ型23 例，Ⅳ型5 例。伴隨內科疾病：心血管疾病9 例，糖尿病7 例，呼吸系統疾病3 例，腦血管疾病2 例。

1.2 術前準備 術前對患者進行詳細的體格檢查，并對伴隨疾病進行相應治療。復查肩關節CT及CT下三維重建。對骨折進行Neer分型，給予適當的消腫治療，相應關節超肩夾板外固定，急診手術或待關節腫脹減輕后擇期進行手術。

1.3 手術方法 采用氣管插管全麻或臂叢麻醉，患者仰臥位，相應關節墊高。手術取三角肌胸大肌間溝入路，鈍性分開肌肉進入，保護頭靜脈并將其向內側牽開，術中視具體情況，必要時適當切斷三角肌鎖骨部，以顯露肱骨近端。骨折近端組織盡量少剝離，術中徹底沖洗清除骨折端積血，仔細探查骨折移位情況，特別要注意大結節的位置及穩定性。術中先將肱骨頭及肱骨干的內側壁復位，以恢復頸干角；后以結節間溝和大結節為標志，復位肱骨外側壁，以恢復肱骨頭的后傾角。術中視骨缺損情況，必要時考慮取自體髂骨進行肱骨頭內植骨。本組有19 例患者因骨質疏松，骨折復位后有骨缺損，術中取自體髂骨植骨。骨折基本復位后，用克氏針臨時固定。C型臂X線機透視確認骨折復位滿意后，將適當長度的肱骨近端鎖定鋼板置于肱骨近端外側，離大結節頂點0.5 cm，結節間溝后1 cm，置導向器、鉆孔、擰入鎖定螺釘，在擰入肱骨頭螺釘后，應反復活動肩關節，并仔細體會有無摩擦感，防止螺釘穿出關節面。在骨折線遠端3 cm處肱骨干鉆橫行骨孔，分別用1根胸骨鋼絲上端穿過肩袖組織，另1根胸骨鋼絲上端穿過大結節，2根鋼絲下端共同穿過骨孔，從鋼板外側對肩袖及大結節進行“8”字張力帶固定。術畢沖洗術腔，放置引流管1根，逐層縫合。

1.4 術后處理 術后24～48 h拔除引流管，對肩關節進行被動的屈伸、外展康復鍛煉，隨著切口疼痛減輕，在配合上肢肌力鍛煉的同時，逐漸加強肩關節主動活動度，術后14 d關節被動外展應達到90°。術后4周開始，以肩關節的主動鍛煉為主。在此過程中，患肢應用頸腕帶懸吊。

典型病例為一67 歲女性患者，肱骨近端粉碎性骨折，肱骨頭外翻脫位，大結節撕脫骨折，Neer分型為Ⅲ型。術后骨折復位滿意，內固定鋼板及鋼絲位置較好。典型病例影像學資料見圖1～4。

圖1 肱骨近端粉碎性骨折術前肩關節正位X線片

圖2 術前患者肩關節CT三維重建

圖3 肱骨近端粉碎性骨折術后肩關節正位X線片

圖4 肱骨近端粉碎性骨折術后肩關節側位X線片

2 結 果

28 例均獲隨訪，時間為10～24個月，平均(11±3)個月。分別于術后1個月、3個月和6個月進行肩關節X線片檢查，隨訪過程中患者均未出現鋼板螺釘松動斷裂及骨折再移位等情況，所有患者骨折均完全愈合，愈合時間3～9個月，未發現肱骨頭壞死病例。術后關節功能按Neer評分法：優19 例，良6 例，差3 例，優良率89.3%。

3 討 論

3.1 老年肱骨近端粉碎性骨折主要治療方案

3.1.1 保守治療 給予骨折進行初步手法復位，超肩夾板外固定或者頸腕帶懸吊。此方法對于NeerⅢ型和Ⅳ型粉碎性骨折，手法很難使骨折塊進行復位，容易導致骨折畸形愈合、肩關節黏連、肱骨頭壞死等并發癥，嚴重影響患者生活質量。

3.1.2 骨折透視下復位克氏針固定 此方法對于伴有嚴重內科疾病無法采取開放性手術的患者，可以對骨折進行初步復位固定，緩解患者骨折部位疼痛，對改善生活質量有一定效果，但遠期療效尚不明確。

3.1.3 骨折切開復位內固定 對于NeerⅢ型和Ⅳ型的肱骨近端粉碎性骨折，只有手術才能對骨折塊進行盡可能的解剖復位，并進行堅強的內固定，才能對以后關節功能的恢復打下良好的基礎[2]。

3.1.4 人工肱骨頭置換 對于NeerⅢ型和Ⅳ型的肱骨近端粉碎性骨折Hoellen等總結指出，采用內固定和人工肱骨頭置換治療，在術后1年的隨訪結果相近，無明顯統計學差異，內固定雖然存在著肱骨頭壞死、骨折延遲愈合、畸形愈合等并發癥，但仍然有較好的關節功能[3]。而人工肱骨頭置換有遠期假體松動、老年人對功能訓練過程中的認知接收程度、肌肉張力等差異，都將影響治療效果[4]；并且人工肱骨頭置換對醫生的技術要求較高，人工假體費用較高，且老年患者多伴有高血壓、糖尿病、冠心病等，對手術的耐受力較低，故對選擇人工肱骨頭置換術應十分慎重。因此，骨折切開復位內固定術對于NeerⅢ型和Ⅳ型的肱骨近端粉碎性骨折無疑是較好的選擇。

3.2 鎖定鋼板結合“8”字鋼絲張力帶在治療老年肱骨近端粉碎性骨折中的體會 a)在老年肱骨近端粉碎性骨折內固定鋼板的選用中，建議首選鎖定鋼板。因為肱骨近端鎖定鋼板實際上是一種內固定支架，鋼板無須與骨緊密結合，在減少對骨膜破壞的同時，又能達到骨折穩定固定，這樣就會減少對骨血運的破壞，有利于骨折的愈合，并減少肱骨頭的壞死[5]。同時鎖定螺釘對屈曲和扭轉外力有較好的抵抗力，螺釘軸向鋼板與骨界面無負載，減少了螺釘在骨質中的切割趨勢[6]。b)大部分老年肱骨近端粉碎性骨折中，由于骨質疏松及伴隨的巨大暴力，多會造成大結節的撕脫骨折，即便是X線片上沒有明確的骨折影像，手術中通過牽拉大結節也會發現有大結節不穩定。但是一般的鋼板螺釘卻無法對大結節進行堅強固定，即便是勉強固定，但通過反復活動肩關節也會發現固定不牢靠，術后進行肩關節康復鍛煉時會導致大結節再次撕脫移位，將嚴重影響肩關節的穩定性和外展功能；同時由于肱骨頭的頸干角、后傾角及附著于大小結節的肩袖牽拉，促使骨折后的肱骨近端有內翻、向后內旋轉移位的趨勢，這是肱骨近端骨折術后內固定失效，骨折再移位的解剖基礎[1]。所以手術中對大結節穩定性的觀察及固定，以及對肩袖的修補也是非常重要的。本組28 例患者，全部采用對肩袖和大結節的雙股鋼絲“8”字張力帶固定，在術后的隨訪中無一例出現大結節的再次撕脫，而且在鋼絲的捆綁過程中對粉碎的骨折塊進行擠壓復位，進一步提高了復位的準確性和骨折的穩定性，有利于肩關節的早期功能鍛練。c)由于肱骨近端內側骨皮質特別是肱骨解剖頸附近的骨質承受的應力較大，所以術中應盡量達到解剖復位，如果復位不好，導致肱骨頭內翻的概率明顯增加，將嚴重影響肩關節功能的恢復。本組有3 例患者因為術中肱骨內側皮質復位重疊，術后進行康復功能鍛練時導致肱骨頭內翻，經過外展架固定后，骨折愈合，但肩關節功能只達到良好。d)對于老年骨質疏松患者，肱骨頭呈蛋殼樣改變，術中經過復位后，骨折端會有一些骨缺損，即便是對骨折進行了解剖復位，但由于骨缺損也容易并發肱骨頭壞死，所以術前一定要和患者談植骨的問題，最好選擇有活力的自體髂骨。本組28 例患者中，選用自體髂骨植骨19 例，無一例出現肱骨頭壞死。

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1008-5572(2014)03-0254-04

R683.41

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2013-06-24

王小武(1980- )，男，主治醫師，湖北醫藥學院附屬東風醫院骨關節科，442000。