長Gamma 3髓內釘治療股骨轉子下骨折的療效分析

高博，楊靈，陳曦，汪紅，覃煒，劉躍洪

(四川省德陽市人民醫院骨科，四川 德陽 618000)

長Gamma 3髓內釘治療股骨轉子下骨折的療效分析

高博，楊靈，陳曦，汪紅，覃煒，劉躍洪

(四川省德陽市人民醫院骨科，四川德陽618000)

目的探討長Gamma 3髓內釘治療股骨轉子下骨折的臨床療效。方法我院自2009年3月至2012年3月采用長Gamma 3髓內釘治療23 例股骨轉子下骨折，其中男14 例，女9 例；年齡21～75 歲，平均年齡39.7 歲。左側12 例，右側11 例。致傷原因：車禍傷6 例，高墜傷7 例，其他損傷10 例。骨折按AO分型分類，A型4 例，B型6 例，C型13 例。對術后患者骨折愈合情況及髖關節功能情況進行隨訪。結果21 例患者獲得隨訪，隨訪時間12～30個月，平均18個月。所有隨訪患者獲得骨性愈合，平均愈合時間16周，髖關節功能均獲得良好恢復。無下肢深靜脈血栓、脂肪栓塞、髖內翻、再次骨折、拉力螺釘切割股骨頭及斷釘等并發癥。結論長Gamma 3髓內釘治療股骨轉子下骨折具有固定牢靠、微創、出血少、并發癥少、愈合時間短、患者可以早期下床等特點，是一種可行的內固定方式。但是該方法存在隱形失血，可能造成術后貧血，尤其是老年患者，對術者技術要求較高。

轉子下骨折；Gamma 3髓內釘；療效

股骨轉子下骨折患者年齡呈雙峰分布、損傷機制不同，老年患者大多由低速損傷引起，而年輕患者多因車禍等高能創傷所致。股骨轉子下骨折由于髖關節周圍肌肉的牽拉作用，往往導致骨折移位明顯。對于股骨轉子下骨折的治療尚缺乏統一的認識[1]，但大多數學者主張手術治療，目前主要的手術方法包括髓外固定技術和髓內固定技術。髓內固定技術具有閉合復位下操作、手術創傷小、對骨折端環境干擾小、固定牢固等優點。我院從2009年3月至2012年3月采用長Gamma 3治療23 例股骨轉子下骨折，取得良好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者23 例，其中男14 例，女9 例；年齡21～75 歲，平均年齡39.7 歲。左側12 例，右側11 例。致傷原因：車禍傷6 例，高墜傷7 例，其他損傷10 例。骨折按AO分型分類，A型4 例，B型6 例，C型13 例。受傷至手術時間平均為4.5 d，手術時間平均1.5 h，術中平均失血量100 mL，平均住院時間12 d。

1.2 手術操作 全麻成功后，患者于骨科牽引床上，取仰臥位，健側外展屈髖屈膝，行牽引復位，C型臂透視正側位骨折位置獲得滿意復位。術中捫及股骨大轉子，向上做長約3 cm縱形切口，逐層切開。捫及大轉子后選擇大轉子頂部前1/3與后2/3交界處為進針點，置入導針后進行擴髓，老年患者骨質疏松可不必逐級擴髓，然后依次置入主釘、拉力螺釘及遠端鎖釘。

1.3 術后處理 術后常規使用抗生素，術后常規低分子肝素抗凝預防靜脈血栓形成，術后12～14 d拆線。術后復查X線片后鼓勵患者早期下床活動，并指導患者行股四頭肌力量訓練及髖膝關節功能訓練。

1.4 觀察指標 術前、術后、術后1個月、3個月、6個月、1年及末次隨訪時行X線片檢查，了解骨折愈合情況、有無內固定失敗情況(包括髖內翻、再次骨折、拉力螺釘切割股骨頭及斷釘等)。采用Harris[2]評分法對患者髖關節功能進行評分，其中90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，小于70分為差。

2 結 果

所有手術切口均Ⅰ期愈合，無切口感染。21 例患者獲得隨訪，隨訪時間12～30個月，平均18個月。所有隨訪患者獲得骨性愈合，平均愈合時間16周，無下肢深靜脈血栓、脂肪栓塞、髖內翻、再次骨折、拉力螺釘切割股骨頭及斷釘等并發癥。髖關節功能均獲得良好恢復，按照Harris評分，其中髖關節功能優16 例，良3 例，可2 例，優良率達91.3%。典型病例影像學資料見圖1～4。

3 討 論

目前，對于股骨轉子下骨折主要的手術方法包括髓外固定技術和髓內固定技術。髓外固定技術以鋼板為代表，如鎖定鋼板；髓內固定技術以股骨近端髓內釘為代表，主要有Gamma釘和PFNA。

對于采取那種手術方式來治療股骨轉子下骨折，目前尚無統一的意見。國內外學者中有的采用動力髖螺釘來治療轉子下骨折，有的采用鎖定鋼板來治療轉子下骨折，均取得不錯的臨床療效[3-7]。但切開復位內固定手術創傷大、對組織剝離較多、術后出現骨不連、內固定物斷裂、感染等并發癥概率較高[8]。同時，也有報道在使用鎖定鋼板時出現螺釘松動、骨折內翻畸形、鋼板周圍骨折等并發癥[9]。

圖1 股骨轉子下骨折術前正位X線片 圖2 股骨轉子下骨折術前側位X線片

圖3 股骨轉子下骨折術后正位X線片 圖4 股骨轉子下骨折術后6個月正位X線片

現在大多數學者主張采用髓內固定技術來治療股骨轉子下骨折。髓內固定技術屬于微創手術，與髓外固定相比更符合生物學及生物力學的要求。國內外文獻報道，采用髓內固定技術治療轉子下骨折均取得不錯療效[10-11]，但同時也存在股骨頭切割、拉力螺釘向內側移位、假體周圍骨折等風險[12]。

一項Meta分析[13]認為，對轉子周圍的骨折Gamma釘與動力髖螺釘相比優勢并不明顯。章暐等[14]認為，對于轉子下骨折，采用股骨近端髓內釘與動力髖螺釘相比較，在骨折愈合時間、術后并發癥及術后功能康復方面無明顯差異，但是股骨近端髓內釘具有侵襲性小、操作簡單、手術時間短等優點。通過對該組患者的觀察，我們認為應用長Gamma釘具有微創、出血少、并發癥少等特點。

本組所有患者均采用閉合復位，所有患者在隨訪過程中均未出現骨不愈合及股骨頭切割等并發癥。總結原因，我們認為有：a)骨折閉合復位對骨折斷端間血循環破壞小；b)拉力螺釘位置的準確置入。Buciuto等[15]報道了關于骨折復位程度、內固定在股骨頸內的位置與內固定失效的關系。內固定螺釘在股骨頸內的理想位置是：正位X線片上位于股骨頸中下1/3，側位X線片位于股骨頸中央，上螺釘長軸與股骨頸軸線夾角小于20°，螺釘尖頂距(正側位X線片螺釘尖至股骨頭軟骨下骨的距離之和)應小于25 mm。這樣的拉力螺釘固定可有效防止該釘對股骨頭的切割、防止股骨頭的旋轉，尤其對于伴有骨質疏松的老年患者。本組所有患者在置釘過程中均按照上述原則進行，末次隨訪時所有隨訪患者均未出現股骨頭切割。c)骨折均取得良好復位，尤其對內側骨皮質的良好復位。有學者研究指出，內側骨皮質的復位重建可以降低骨不愈合及內固定的失敗的發生率[16]。

本組患者均未出現深靜脈血栓等并發癥，隨訪患者的患側髖關節功能均得到良好恢復，優良率高。醫護人員在圍手術期積極指導患者行患肢肌肉功能訓練，術后常規給予低分子肝素預防深靜脈血栓形成。術后復查X線片后盡早指導患者行患髖功能訓練。

通過對本組患者的治療，我們有以下幾點體會：a)積極術前檢查，如無確切手術禁忌應盡早手術，術前應積極指導患者行肌肉力量訓練；b)術前充分準備，測量X線片，初步估計Gamma 3髓內釘長度，并做好切開復位的準備；c)對于老年患者，尤其是骨質疏松明顯者，術中在擴髓時不必逐級擴髓，術后給予抗骨質疏松治療；d)良好的復位股骨內側皮質，準確置入拉力螺釘，可以減少股骨頭切割；e)術后常規給予低分子肝素抗凝，可以有效預防深靜脈血栓的形成，但是我們發現部分老年患者在使用低分子肝素后出現髖部皮下瘀斑現象。

應用長Gamma釘治療股骨轉子下骨折具有手術創傷小、固定堅強、骨折愈合率高、并發癥少等特點，患者可以獲得較好的功能恢復，是一種可行的內固定方式。但對術者的要求較高，術前應充分準備，術中應準確復位、準確置釘。

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1008-5572(2014)03-0261-03

R683.42

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2013-06-21

高博(1984- )，男，醫師，四川省德陽市人民醫院骨科，618000。