游離足部組織聯合股前外側皮瓣治療全手套狀撕脫

壽建國，徐曉漢，汪可新

(江蘇省常州市解放軍第102醫院手足外科，江蘇 常州 213003)

游離足部組織聯合股前外側皮瓣治療全手套狀撕脫

壽建國，徐曉漢，汪可新

(江蘇省常州市解放軍第102醫院手足外科，江蘇常州213003)

目的報道分解切取足部組織并聯合修薄股前外側皮瓣治療全手套狀撕脫傷的臨床效果。方法帶足背皮瓣的足母甲瓣或帶末節趾骨足母甲瓣+足背皮瓣聯同對側第2趾再造拇指和食指，一期修薄的股前外皮瓣修復手掌和手背指蹼及虎口創面共5 例。結果術后5 例15塊移植組織全部成活，供區創面一期愈合4 例，1 例右足足母甲瓣切取后供區創面植皮部分壞死，經清潔換藥愈合。隨訪6～18個月，平均12個月。手功能按ATM標準評分[1]，優3 例，良2 例，手部外形比較滿意。結論實施3塊游離組織組合移植修復手撕脫傷，治療風險相對較小，術后功能恢復好，是修復全手套狀撕脫傷的理想方法之一。

手；撕脫傷；足部組織；股前外側皮瓣

全手皮膚套狀撕脫傷是手外傷中比較嚴重的損傷，雖然骨、關節、肌腱都是完整的，但由于指固有血管神經束和背側支的損傷，在臨床處理上比較棘手。筆者自2009年3月至2012年3月實施分解切取足部組織聯合一期修薄的股前外側皮瓣治療全手皮膚套狀撕脫5 例，效果比較滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組5例，男4例，女1例；年齡26～47 歲，平均27.4 歲。受傷原因：滾壓傷3 例，碾挫傷2 例。受傷部位：右手4 例，左手1 例。傷情：手部皮膚從腕關節水平逆行套脫至遠側指節關節處2 例，皮膚完全撕脫2 例，手部皮膚從手掌、手背近側1/3處逆行套脫至遠側指節關節處1 例。拇指骨關節肌腱完全存在4 例，末節缺損1 例；2～5指中末節指骨毀損3 例，指骨完整存在2 例。以上病例均為全手套狀撕脫的皮膚已毀損、缺失者或無法通過修復血管建立撕脫皮膚血運的患者。手術時間為傷后3～5 d。

1.2 術前準備 入院后急診檢查血常規、凝血功能、心電圖、腹部超聲。在臂叢神經阻滯麻醉加腰部硬膜麻醉或實施全麻，急診手部徹底清創，創面予以VSD或在同側腹部作袋狀皮瓣，將清創后的手掌、手背和手指埋于其內保護，皮膚間縫合。

1.3 組合形式 帶足背皮瓣的足母甲瓣+對側第2趾帶足背皮瓣+同側股前外側皮瓣3 例，帶末節趾骨及足背皮瓣的足母甲瓣+對側第2趾+同側股前外側皮瓣1 例，雙側帶足背皮瓣的足母甲瓣+同側股前外側皮瓣1 例。

2 結 果

本組5例15塊移植組織全部成活，供區創面一期愈合4 例，1 例右足足母甲瓣切取后供區創面植皮部分壞死，經清潔換藥愈合。通過6～18個月隨訪，平均12個月，手功能按ATM標準評分[1]，優3 例，良2 例，手部外形比較滿意。典型病例影像學資料見圖1～6。

3 討 論

3.1 組織損傷的特點 套狀撕脫傷手的深部組織如骨骼、肌腱、關節等一般都捻挫不嚴重，但皮膚可以是完全性撕脫，從腕部開始撕脫到手指部，也有將末節指骨經遠側指間關節處連同皮膚一同撕脫。皮膚撕脫的層次，在前臂、腕部和手背多在深筋膜淺層撕脫，手掌部多從掌腱膜的淺層撕脫，而手指部的皮膚則在屈肌腱鞘和伸指肌腱的淺層撕脫。在手掌部由于堅韌的掌腱膜的保護，位于其深層的神經血管不被損傷，而位于手指部的神經血管束多隨同皮膚一起撕脫。因此在手掌和手背部的軟組織多仍有血液循環存在，而在手指部雖仍有少量的皮下組織、肌腱、腱周等組織存在，但由于供應這些組織的血管隨同皮膚一并撕脫。結合損傷的特點，如何在修復創面的同時兼顧重建手部的功能，且使功能最大化成為治療的焦點。

圖1 右手套狀撕脫手背情況

圖2 右手套狀撕脫手掌情況

圖3 右足帶末節趾骨及足背皮瓣的足母甲瓣設計

圖4 左足第2趾的設計

圖5 右側股前外側皮瓣的設計

圖6 術后右手情況

3.2 治療現狀 目前，對于全手套狀撕脫的皮膚已毀損、缺失者或無法通過修復血管建立撕脫皮膚血運的患者，治療方法比較多。韋加寧[2]先經徹底清創，咬除拇指末節基部以遠及手指中節遠端指骨，分別將傷指插入腹部皮下，術后6周取出附有腹部脂肪組織的手指，經修剪取中厚層皮片間隔戳孔覆蓋手掌掌背側創面，再用中厚層皮片做成皮套套入各傷指加壓包扎。李長青等[3]采用真皮下血管網的腹部瓦合皮瓣治療。以上兩種方法均等到無血液循環的手或手指創面經過肉芽組織覆蓋毛細血管的再生，將手以游離植皮、腹部帶蒂皮瓣移植或二者結合消滅創面。因手術次數多，治療、恢復的時間長，很難恢復手部感覺。特別是當創面脂肪組織附著差致皮片成活不良，將導致瘢痕攣縮，嚴重影響外形和功能。同時由于手指在腹部制動時間較長而繼發關節的強直，術后恢復的功能差。故僅為一種消滅創面的方法而已。壽奎水等[4]實施足母甲瓣或帶足背皮瓣的足母甲瓣修復拇指皮膚套狀撕脫，2～5指和掌背手背側應用1～2塊較大面積的游離皮瓣移植修復，術后呈棉手套樣手，手部拇指得到“解放”，由于術后早期可進行功能鍛煉，手部的功能得到了明顯的提高。但臃腫的組織特別是掌側占據了一定的“空間”，減少了手指對掌時所持握的內容。有的還需再次手術修剪整形，對有要求分指者還需擇期行術進行。大部分分指患者手部功能不令人滿意。芮永軍等[5]切取一側帶末節趾骨的足母甲瓣與同側第2趾一并移植再造拇指及食指，切取對側第2趾移植再造中指，切取2塊較大面積皮瓣移植覆蓋手掌掌、背側及指蹼并修復虎口。采用血管串聯或并聯吻合方法重建血液循環。手術難度大，要求高，最大程度保留手指個數，但由于皮瓣的臃腫顯得再造手指相對較短，一定程度影響手部功能，同時對足部的損害也較大。劉茂文等[6]采用2塊帶大面積足背皮瓣的足母甲瓣或第2趾(甲皮瓣)及第2、3趾(甲皮瓣)移植再造修復。術后呈足趾樣手指，僅恢復手的對捏功能，兩足供區均為植皮瘢痕，部分有攣縮改變，對足的功能有一定的損害。俞云泉等[7]參閱《中華手外科雜志》近10年對于全手套狀撕脫傷的治療方法與療效的文獻，得出實施游離足母甲瓣聯合股前外側皮瓣修復的方法，效果理想。顯然，如何選擇對這類損傷的修復方法直接影響手部功能恢復的程度。筆者在治療上應用帶足背皮瓣的足母甲瓣或帶足背皮瓣+末節趾骨的足母甲瓣修復拇指創面，食指在保留指淺屈肌止點以遠剪切，以對側帶足背皮瓣的第2趾再造，3～5指在保留指淺屈肌止點以遠剪切并指后以同側一期修薄的股前外側皮瓣覆蓋創面。這樣就將拇指、食指分別從過去治療的皮瓣內“解放”出來，保證了拇、食指的長度的同時將拇、食指指蹼的深度和寬度加大，最大化的保留了拇、食指，使手部的功能也得到最大化的保留。同時以不帶筋膜且一期修薄的股前外側皮瓣[8]覆蓋3～5并指和余下的手掌、背側創面，該皮瓣切取面積大，能保證對創面的絕對覆蓋；血管蒂長，便于血管的吻合和“協調”，可操作性強，保證了手術的成功率；由于該皮瓣不帶筋膜，就像衣服減掉一個“襯里”一樣，減少了皮瓣的厚度，切取后皮瓣組織的柔韌性明顯增加，便于術后手功能的恢復。同時保證了供區筋膜的完整性，便于植皮，也不存在肌疝的形成。不帶筋膜，便于皮下脂肪組織的修剪，厚度可達到3～5 mm，外形美觀，免于再次手術修整，同時也避免了由于再次手術修整，造成對皮瓣術后剛建立的皮瓣感覺的破壞。而且該皮瓣帶有股前外側皮神經，修復術后保證了手部“尺側半”皮膚的感覺，有利于手部功能的康復。

3.3 治療中應注意的幾點

3.3.1 清創術是手術的關鍵 清創不徹底，遺留壞死組織或發生嚴重的感染，延長治療時間的同時也影響術后功能的恢復。第2～5指以剪取指淺屈肌止點以遠為標準。清創后手在腹部袋狀皮瓣內保留時間不超過5 d。時間過長影響關節功能的恢復。

3.3.2 組織塊血管神經的搭配吻合是手術成活的關鍵 在手術切取帶足背皮瓣的足母甲瓣或帶足背皮瓣+末節趾骨的足母甲瓣以及帶足背皮瓣的第2趾時要細致的解剖，將足底深支和足背動脈完整地保留在組織內，盡可能保留多的分支。吻合時可根據血管口徑的大小將第2趾的跖背或足背動脈與足母甲瓣的足底深支吻合。足母甲瓣的足背動脈與手腕部橈動脈切斷后遠端進行吻合。近端與股前外側皮瓣內的旋股外側動脈降支進行吻合。在多塊組織組合移植中，靜脈回流比動脈供血系統更為重要。為了保證游離組織成活和減少組織腫脹，盡可能多的吻合靜脈血管。供吻合的回流靜脈有頭靜脈、貴要靜脈及其屬支、橈動脈的伴行靜脈。筆者是將足母甲瓣的大隱靜脈與頭靜脈吻合，足背動脈的伴行靜脈與橈動脈的伴行吻合。第2趾的大隱靜脈與頭靜脈或貴要靜脈的屬支吻合。股前外側皮瓣內旋股外側動脈降支的伴行靜脈與貴要靜脈或屬支吻合。這樣保留了尺動脈的完整性，保證了掌深弓的完整性和橈動脈遠端的血供的“流暢性”。對于嚴重的撕脫傷可能損傷掌淺弓，由于掌深弓的位置特點可免于損傷。尺動脈和掌深弓的完整就成為多元組織移植成活的“生命線”。足母甲瓣的腓深神經、第2趾的腓淺神經以及股前外側皮神經分別與橈神經、尺神經或其淺支吻合。

3.3.3 充分的術前準備和完善的術后護理 周密的術前準備和手術設計是手術成功的關鍵。多塊組織的移植，手術時間長，風險比較大，反復和患者或家屬進行溝通求得理解。同時需要合理進行人員搭配，供、受區安排技術嫻熟的術者進行。手術完成不是治療的結束，而是開始，組織嚴密的護理計劃，如術后組織或組織瓣色澤、張力、溫度、毛細血管反應的觀查，術后鎮痛、室內溫度的控制，患者心理疏導等。

3.3.4 術后功能的康復 術后7～10 d，隨著組織瓣側支循環的建立和血供的穩定，可在醫師的指導下進行手指功能的鍛煉。

筆者認為，帶足背皮瓣的足母甲瓣或帶末節趾骨+足母甲瓣+足背皮瓣聯同對側的第2趾及一期修薄的股前外皮瓣修復全手套狀撕脫(撕脫的皮膚已毀損、缺失者或無法通過修復血管建立撕脫皮膚血運的患者)是理想的方法。

只是此類手術例數比較少，在血管存在變異的情況下如何切取和有效的搭配吻合，還需進一步積累經驗。

[1] 潘達德，顧玉東，詩德，等.中華醫學會手外科會上肢部分功能評定試用標準[J].中華手外科雜志，2000，16(3)：130-135.

[2] 韋加寧.韋加寧手外科手術圖譜[M].北京：人民衛生出版社，2003：126-137.

[3] 李長青，費起禮.腹部“S”型真皮下血管網皮瓣修復多手指套狀撕脫傷[J].中國修復重建外科雜志，2000，14(1)：53.

[4] 壽奎水，施海峰.一期修復全手脫套傷后的功能分析及最佳術式[J].中華手外科雜志，1999，15(1)：23-25.

[5] 芮永軍，許亞軍，張全榮，等.五塊游離組織組合移植修復手脫套傷[J].中華顯微外科雜志，2007，30(4)：258-260.

[6] 劉文茂，馮承臣，楊殿玉，等.雙側帶足趾趾蹼的足背皮瓣組合移植治療全手皮膚套狀撕脫傷[J].中華手外科雜志，2001，17(3)：198-199.

[7] 俞云泉，王明禮.全手皮膚套狀撕脫傷的治療[J].中華手外科雜志，1995，11(2)：121-122.

[8] 壽建國，付彪，徐曉漢，等.修薄股前外側皮瓣聯合闊筋膜修復手和足部復合性組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2013，36(3)：273-275.

1008-5572(2014)03-0270-04

R622+.1

：B

2013-08-08

壽建國(1965- )，男，副主任醫師，江蘇省常州市解放軍第102醫院手足外科，213003。