外側“L”形切口鎖定接骨板治療跟骨骨折

陳兵乾，盛曉文，薛峰，錢宇峰，彭育沁

(蘇州大學附屬常熟市第一人民醫院骨科，江蘇 常熟 215500)

外側“L”形切口鎖定接骨板治療跟骨骨折

陳兵乾，盛曉文，薛峰，錢宇峰，彭育沁

(蘇州大學附屬常熟市第一人民醫院骨科，江蘇常熟215500)

目的探討外側“L”形切口鎖定接骨板治療跟骨骨折的方法、技巧和臨床療效。方法自2010年10月至2012年1月對26 例28足跟骨骨折采用外側廣泛“L”形切口，行骨折切開復位鎖定接骨板固定術。其中男20 例，女6 例；年齡19～56 歲，平均37.3 歲。按照Sander分型，Ⅱ型9足，Ⅲ型12足，Ⅳ型7足。結果所有患者均獲得隨訪，隨訪時間10～30個月，平均隨訪16個月。1足傷口皮膚邊緣輕度壞死，經換藥4周后愈合拆線。余切口均一期愈合，滿2周拆線。所有跟骨外形正常，術后3個月在側位X線片測量B?hler角較術前平均增加了17.8°，Gissane′s角較術前平均增加了23.4°。采用Maryland Foot Score評分標準評估術后功能，結果顯示優11 例，良11 例，中3 例(均為Sander Ⅳ病例)，差1 例(為Sander Ⅳ病例)，優良率84.6%。未出現切口感染、內固定松動斷裂等并發癥。結論鎖定接骨板治療固定跟骨骨折穩定性強，特別適合于粉碎性骨折；在行“L”形切口時，術中需骨膜下剝離，防止皮瓣分層，小心保護皮瓣血供。如注意上述技巧，皮瓣壞死率很低。采用外側“L”形入路鎖定接骨板治療跟骨骨折臨床療效滿意。

跟骨骨折；鎖定接骨板；“L”形切口

跟骨骨折約占全部跗骨骨折的60%，多數由高處墜落，足跟遭受垂直撞擊所致。跟骨為內外側弓的共同后臂，其正常的形態和位置對后弓的形成和負重影響巨大，因此，跟骨骨折如處理不當，可造成嚴重的后遺癥甚至殘疾。由于跟骨骨質疏松，骨折往往較復雜，傳統的接骨板無法行有效穩定的固定，而且，跟骨外側血供較差，皮瓣處理不當，往往會出現皮瓣的壞死。常熟市第一人民醫院自2010年10月至2012年1月對26 例28足跟骨骨折采用了外側廣泛“L”形切口，行骨折切開復位鎖定接骨板固定術，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26 例(28足)，男20 例，女6 例；年齡19～56歲，平均37.3歲。其中左足14例，右足10例，雙足2 例。閉合性骨折24 例，開放性骨折2 例(2 例均為Gustilo Ⅰ型開放性骨折，1 例創口位于足跟內側，1 例位于足跟外側)。致傷原因：高處墜落傷20 例，車禍傷6 例。其中2 例伴有胸腰段脊柱骨折，1 例伴有多發性肋骨骨折。

術前均攝X線(側位和軸位)和行CT掃描三位重建，在側位片上測量并記錄B?hler角和Gissane′s角。骨折按照CT冠狀位掃描Sander分型，Ⅱ型9足，Ⅲ型12足，Ⅳ型7足。24 例26足在傷后2周后手術，2 例伴有多發傷的患者在傷后4周手術。

1.2 手術方法 24 例單側跟骨骨折的患者術中采用側臥位，2 例雙側跟骨骨折采用平臥位。手術在止血帶下進行。切口采用足跟外側“L”形切口，切口垂直部分起于腓骨遠端的后方、跟腱的前方，切口水平部分正好在跟骨外側動脈供血的淤青皮膚的遠側，止于第5跖骨基底部。兩部在足跟部相連，形成一個略程弧形的直角。自跟骨外側部用皮刀自骨膜下剝離全層皮瓣，皮瓣內包括腓腸神經、腓骨長短肌腱、跟腓韌帶，切口遠端注意保護腓腸神經和腓骨長肌肌腱。分別在距骨、外踝、骰狀骨鉆入2.5 mm的克氏針以牽開皮瓣，顯露距下關節面、跗骨竇和跟骰關節。注意皮瓣張力不可過大。用骨鑿掀開跟骨外側皮質，探查塌陷嵌壓在松質骨里面的距下關節面骨塊。先以載距突為依據，恢復跟骨前突的解剖形態，并用克氏針臨時固定。然后用1枚斯氏釘鉆入跟骨結節，牽拉外翻斯氏釘來糾正跟骨結節的內翻畸形，并恢復跟骨的高度和長度，然后再撬起塌陷的距骨下關節面骨塊，用克氏針臨時固定于距骨上。再復位跟骨外側骨皮質，并用打擊器小心地均勻地錘擊跟骨外側壁，以恢復跟骨的寬度。然后置上塑形良好的跟骨外側解剖型鎖定接骨板，擰入螺釘固定。

所有病例術后放置負壓引流管。手術切口逐層關閉，深部組織從四周向中心進行間斷縫合，皮膚縫合有14足采用Allgower-Donati法間斷縫合法，13足采用皮釘釘合皮膚。

1.3 術后處理 術后均給予彈力繃帶包扎，并保證通暢的負壓引流。常規給予甘露醇等加強退腫處理，有12 例患者術后第2天始給予滴注低分子右旋糖酐和口服拜阿司匹林以活血祛瘀。術后第2天開始功能鍛煉，包括踝關節、距下關節、跗橫關節和足趾的主動活動，并逐漸加強。術后3個月患肢開始部分負重鍛煉。

1.4 統計學分析 應用SPSS 17.0軟件對術后在院期間及術后1年的跟骨B?hler和Gissane′s角進行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本組病例均隨訪10～30個月，平均隨訪16個月。1足傷口皮膚邊緣輕度壞死，經換藥4周后愈合拆線，余切口均一期愈合，滿2周拆線。所有跟骨外形正常，術后3個月在側位X線片測量B?hler角較術前平均增加了17.8°，Gissane′s角較術前平均增加了23.4°。采用Maryland Foot Score評分標準評估術后功能，結果顯示優11 例，良11 例，中3 例(均為Sander Ⅳ病例)，差1 例(為Sander Ⅳ病例)，優良率84.6%。未出現切口感染、內固定松動斷裂等并發癥。典型病例影像學資料見圖1～3。

圖1 術前X線片示右側跟骨骨折，Sander Ⅲ型

3 討 論

3.1 鎖定接骨板在跟骨骨折切開復位內固定術中的優勢 傳統的接骨板依賴骨和接骨板間的摩擦力來提供穩定性，而跟骨為松質骨，而且其骨折多為粉碎，傳統的接骨板螺釘把持力度差，故無法行有效的固定[1]。而且，傳統的接骨板隨著軸向負荷的不斷增加，螺釘會逐漸松動，易發生骨折塊復位的丟失，甚至出現內固定的失敗。而新型的鎖定接骨板采用外固定支架原理，其螺釘能通過釘尾的螺紋鎖定在接骨板上，不依賴于接骨板和骨之間的摩擦力，即使是在骨質異常疏松的情況下，也能提供足夠堅強的成角穩定性[2]，特別適合于跟骨粉碎性骨折。本組病例均采用鎖定接骨板，固定牢靠，即使在Sander Ⅳ型的骨折中也未出現內固定松動、骨折塊復位丟失的情況。

圖2 術后側位X線片示骨折復位理想，內固定在位

圖3 術后軸位X線片示跟骨寬度復位滿意

3.2 外側廣泛外側“L”形切口 跟骨外側皮膚血供缺乏，所以術后皮瓣的壞死常見[3]。術中切口的選擇和皮瓣的正確處理對于減少皮瓣的壞死率至關重要。我們選擇廣泛外側“L”形切口進入，切口垂直部分起于腓骨遠端后方、跟腱的前方，切口水平部分正好在跟骨外側動脈供血的淤青皮膚的遠側，止于第5跖骨基底部。該切口可以廣泛的暴露跟骨的外側面、前突和中關節面。我們建議用皮刀垂直切入至骨膜，自骨膜下剝離全層皮瓣，皮瓣內包括腓腸神經、腓骨長短肌腱以及跟腓韌帶。注意皮瓣不應有分層，皮瓣分層容易導致壞死。在剝離皮瓣的時候建議采用皮刀或者骨膜剝離器，不建議采用電刀行廣泛的剝離，因為電刀的廣泛燒灼可進一步干擾皮瓣的血供。術中皮瓣可以通過鉆在外踝、距骨、骰狀骨的克氏針來牽開。注意牽開皮瓣時要輕柔，寧愿切口延長一點，也不應使皮瓣張力過大。過大的皮瓣張力可導致皮瓣的缺血，增加壞死概率。另外，術后切口的通暢引流至關重要，如引流不暢出現皮瓣下積血，則應及時抽出，否則可導致皮瓣的壞死。所以我們建議采用通暢的負壓引流，而不是不通暢的皮片引流。本組病例均按照上述方法處理切口和皮瓣，未出現皮瓣壞死的并發癥。

3.3 良好的復位是滿意療效的前提，跟骨骨折的復位技巧 在跟骨骨折的復位中，我們遵循AO推薦的復位順序[4]：先復位前突和跟骰關節，將前突復位后臨時固定在內側載距突骨塊上。然后再復位跟骨結節，糾正跟骨結節的內翻畸形，并且恢復跟骨的高度和長度。然后再復位塌陷的距下關節面，并將外側骨壁恢復到原位。我們在臨床中發現，如果上述復位順序顛倒，往往會導致骨折復位的失敗。

由于內側載距突和距骨之間有堅韌的韌帶連接，所以即使是復雜的骨折，載距突的位置往往相對固定，這可以作為術中骨折復位的參照[5]。特別是在復位跟骨前突的時候，可參照載距突復位跟骨前突，并用克氏針臨時固定在上面。在骨折時，跟骨結節往往內翻、上移，術中需要糾正這些畸形。我們的方法是用斯氏針橫穿跟骨結節骨質，通過外翻斯氏釘來糾正跟骨結節的內翻畸形，通過下拉來恢復跟骨的高度和長度。也可以通過一把復位鉗夾持跟骨結節跟腱止點部位，通過外翻和下拉來復位跟骨結節。跟骨結節復位后用克氏針臨時固定于距骨或者骰狀骨上。

只有有效復位了跟骨結節后，才能良好的復位塌陷的外側距下關節面骨折塊。我們的經驗是，外側距下關節面骨折塊往往是嵌壓在跟骨的松質骨內，此時需要鑿開外側的骨皮質，才能探查到嵌入在松質骨內的關節面骨折塊。

3.4 植骨是否為必須 術中關節面復位后，其下方常殘留較大的骨缺損。對于是否需要植骨來填充骨缺損存在爭議。一些學者[6，7]建議采用自體髂骨，剪成多枚小塊充填，以支撐塌陷的距下關節面骨折塊，特別是在傳統的非鎖定接骨板的固定情況下。因為傳統的接骨板依賴骨和接骨板間的摩擦力來提供穩定性，如果骨質有缺損，螺釘把持力不夠，易造成內固定松動、關節面骨折塊復位丟失。

但是我們應在研究中發現，跟骨骨折植骨并非必須。首先，我們在術中復位跟骨外側皮質后，采用錘擊器錘擊跟骨，這樣不但能有效的恢復跟骨的寬度，同時可壓緊松質骨，有效地減小了骨缺損。其次，我們采用鎖定接骨板，起到內固定支架作用，成角穩定性強，即使存在少量骨質缺損，依然能提供足夠的穩定性，骨折塊不易移位。本組病例中，我們采用上述方法，無一例采用植骨，未發現有關節面復位丟失的情況。

3.5 切口的縫合 Allgower-Donati法還是皮釘縫合法？手術切口的縫合對于皮瓣的愈合非常重要。切口需確保在無張力的環境下縫合，深部組織應從周圍向中心間斷逐層縫合。對于采用何種縫合方法，很多學者推薦采用Allgower-Donati法間斷縫合。此方法縫合張力較少，對皮瓣垂直血流的破壞較少[8]，存在操作復雜繁瑣、縫合緩慢的缺點。皮釘縫合法不但具有操作簡單迅速，而且其對皮瓣邊緣的血供破壞少，皮緣張力小。本組病例中15 足采用Allgower-Donati法間斷縫合，有14 足采用皮釘縫合法，比較兩者切口愈合情況，未有顯著性差異。所以，我們認為Allgower-Donati法間斷縫合和皮釘縫合法對切口的愈合沒有顯著性的差異，但是皮釘縫合法簡單快速，具有一定的優勢。

[1] Zeman P，Zeman J，Matejka J，etal.Long-term results of calcanealfracture treatment by open reduction and internal fixation using a calcaneal locking compression plate from an extended lateral approach[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2008，75(6)：457-464.

[2] 諸葛福煜，武玉福.跟骨鋼板治療跟骨關節內骨折[J].臨床骨科雜志，2011，14(3)：312-313.

[3] 高堂成，張春才，張慶宏，等.跟骨關節內骨折內固定手術并發癥分析[J].中華骨科雜志，2005，25(1)：41-45.

[4] Rüedi T，Buckley RE，Moran CG.AO Principles of Fracture Management[M].AO Publishing，2007：139-154.

[5] 王志杰，鄒云雯，鐘世鎮，等.載距突的解剖學研究及其在跟骨關節內骨折手術中的應用[J].中華創傷骨科雜志，2009，11(2)：129-132.

[6] 屠重琪，饒書城，宋躍明，等.跟骨嚴重壓縮型骨折的外科治療[J].骨與關節損傷雜志，1996，11(3)：156-158.

[7] 王冰，馬軍，朱裕成，等.跟骨爆裂性骨折手術植骨固定近期療效臨床研究[J].實用骨科雜志，2011，17(3)：276-278.

[8] Asgari MM，Spinelli HM.The vesselloop shoelace technique for closure of fasciotomy wounds[J].Ann Plast Surg，2000，44(2)：225-229

1008-5572(2014)03-0273-03

R683.42

：B

2013-06-05

陳兵乾(1979- )，男，主治醫師，蘇州大學附屬常熟市第一人民醫院骨科，215500。