應用抗生素骨水泥治療骨折術后髓內感染

孫國棟，吳占勇，范會龍，楊秋軍

(邢臺礦業集團總醫院骨科，河北 邢臺 054000)

應用抗生素骨水泥治療骨折術后髓內感染

孫國棟，吳占勇，范會龍，楊秋軍

(邢臺礦業集團總醫院骨科，河北邢臺054000)

目的探討應用萬古霉素骨水泥治療骨折鋼板內固定術后髓內感染的臨床療效。方法本組病例35 例，男25 例，女10 例；年齡20～64 歲，平均年齡38.2 歲；高處墜落傷10 例，交通事故傷16 例，重物壓砸傷9 例。全部患者鋼板取出，清創置入萬古霉素骨水泥，6個月后待感染控制后，二期取出萬古霉素骨水泥，自體髂骨植骨再次鋼板內固定。結果本組患者術后全部得到隨訪，隨訪時間9～24個月，平均13.6個月。其中34 例清創置入萬古霉素骨水泥患者感染獲得控制，療程3～6個月，平均4.3個月。1 例感染未控制，經再次清創置入萬古霉素骨水泥，感染得到控制。結論采用徹底清創、置入萬古霉素骨水泥法可有效控制感染，是治療骨折內固定術后髓內感染的較好的方法。

萬古霉素骨水泥；骨折內固定；髓內感染

骨折內固定術后髓內感染治療困難，是骨科醫師面臨的最具挑戰性的難題之一[1]。患者患病時間長，癥狀反復發作，病情經久不愈，往往需要多次清創手術和長期應用抗生素干預治療，花費巨大而沒有得到確實的效果。筆者自2010年4月至2013年3月對35 例骨折鋼板內固定術后髓內感染的患者采用萬古霉素骨水泥治療取得良好效果，初步報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者35 例，男25 例，女10 例；年齡20～64 歲，平均年齡38.2 歲。35 例患者均為創傷性骨折內固定術后髓內感染，其中肱骨9 例，橈骨5 例，股骨12 例，脛骨6 例，跟骨3 例。致傷原因：高處墜落傷10 例，交通事故傷16 例，重物壓砸傷9 例。既往手術次數1～3次，平均1.5次。患者就診時均有竇道形成，并有不同程度滲液或流膿。術前35 例患者竇道分泌物培養結果：20 例為金黃色葡萄球菌陽性，10 例為表皮葡萄球菌陽性，3 例為溶血性鏈球菌感染，2 例為混合感染。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法 手術在硬膜外麻醉或全身麻醉氣囊止血帶下進行手術，沿原切口切開，取出內固定物，徹底清除分泌物、瘢痕、肉芽組織及壞死骨組織，咬除硬化骨，打通封閉的骨髓腔。用H2O2、生理鹽水反復沖洗。碘伏浸泡30 min后二次消毒、鋪巾，使用新的手術器械，術者更換手術衣及手套，在無菌臺上制備萬古霉素骨水泥。Springer等[2]報道4 g骨水泥中加入8 g抗生素制成的骨水泥珠或占位器，在臨床上已被證實是安全的。將萬古霉素粉與骨水泥粉按1∶5比例混勻后，萬古霉素骨水泥凝固前填塞至清創后遺留的空腔。將取出的肉芽及炎性組織常規送細菌培養及病理組織學檢查。

1.2.2 術后處理 根據藥敏試驗靜脈滴注抗生素，根據血沉、C反應蛋白來調整抗生素應用的時間。本組置入萬古霉素骨水泥患者術后感染得到控制，于6個月后取出抗生素骨水泥并二期取自體骨植骨，內固定治療。若術后感染不能控制或出現感染復發，則再次行清創和抗生素骨水泥置入術。

2 結 果

35 例患者均獲得隨訪，平均隨訪時間13.6個月(9～24月)。35 例中34 例獲得控制，療程3～6個月，平均4.3個月。1 例感染未控制，經再次徹底清創萬古霉素骨水泥填塞，感染獲得控制。按張光鉑[3]提出的標準評定療效，優：術后傷口Ⅰ期愈合，觀察3個月無感染征象；良：術后傷口出現紅腫、分泌物等感染情況，經換藥后痊愈無復發；差：再次出現傷口不愈合或感染加重。本組優33 例，良1 例，差1 例，優良率97.0%。典型病例影像學資料見圖1～4。

圖1 鋼板內固定術后2個月X線片示螺釘斷裂并感染

圖2 植入萬古霉素骨水泥術后3個月X線片

圖3 植入萬古霉素骨水泥術后6個月X線片

圖4 取出萬古霉素骨水泥，髂骨植骨鋼板內固定術后

3 討 論

3.1 骨折內固定術后髓內感染的原因 高能量損傷所致的開放性骨折日益增多，軟組織損傷重，細菌污染機會較大，易致內固定術后發生髓內感染。尤其術者對開放性骨折的早期處理缺乏經驗及手術技巧，手術適應證及手術時機選擇不當，清創不徹底，無菌觀念不強等[4]。其他原因有患有糖尿病、腫瘤、放化療后、自身免疫性疾病、艾滋病，器官移植等降低機體免疫力，增加了感染的機會。

3.2 骨折內固定術后髓內感染的病原菌 目前骨折內固定術后髓內感染常見病原菌以金黃色葡萄球菌為主[5，6]，是內植物相關的骨與關節、軟組織感染的首要細菌。Sheehy等[7]報道骨髓感染患者細菌培養結果示多為金黃色葡萄球菌感染。金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌均可以在骨或內植物表面形成一層生物膜，抵抗臨床抗生素和免疫系統的吞噬細胞清除。常常導致骨折內固定術后髓內感染治療效果差，難以治愈[8]。本組竇道分泌物細菌培養主要以金黃色葡萄球菌為主，混合感染的病例考慮與取樣本時污染有關。

3.3 萬古霉素骨水泥與傳統閉式沖洗的比較 目前治療骨感染常用的主要治療方法為：抗生素鹽水閉式沖洗和抗生素骨水泥。病灶局部抗生素沖洗時間較長，一般需要2～3周，沖洗管易出現堵塞、扭折等不足。抗生素骨水泥用于關節置換術后感染及慢性骨髓炎取得良好效果后，人們逐漸將抗生素骨水泥廣泛應用于骨折感染的治療，使骨感染得到有效控制。萬古霉素具有安全性高、熱穩定性好、低過敏性、水溶性、抗菌譜廣等特點[9]。同時萬古霉素骨水泥具有局部抗生素濃度高，血清濃度低，全身毒副作用小等優點[10]，其已經成為臨床上重要的治療方法之一。

3.4 抗生素骨水泥治療的應用依據 抗生素骨水泥治療骨科感染的效果已獲得動物實驗和臨床資料的支持：Harle等[11]的動物實驗則表明，抗生素骨水泥在6天以后的藥物釋放濃度仍然是全身用抗生素所能達到的血清最高藥物濃度的8倍。Voos等[12]的動物實驗則直接表明，應用抗生素骨水泥能夠有效得防止外固定架的釘道感染。因此抗生素骨水泥在治療骨感染上具有確定的療效。Henry等[13]總結了339 例復雜骨折應用抗生素骨水泥聯合全身應用抗生素的感染的發生率為4.2%，遠低于單純全身應用抗生素的21.4%的感染發生率。本組患者應用抗生素骨水泥治療骨折內固定術后感染取得肯定的療效，目前萬古霉素骨水泥已成為治療骨折內固定術后感染的重要方法。

3.5 徹底清創的關鍵性 徹底清創沖洗、萬古霉素骨水泥及全身應用抗生素取得很好的治療效果[14]。徹底清創最大限度地清除了污染組織，避免感染復發，保證血液中和骨水泥中的抗生素能到達骨和軟組織，消滅殘留的微生物[15]。在本組病例中，這種治療產生了好的長期結果及較低的復發率。本組1 例患者感染未得到控制，考慮是不徹底的清創造成的，再次按照清創沖洗、萬古霉素及全身應用抗生素順序治療，獲得成功。所有的患者均達到預期效果。隨訪中所有的患者均沒有疼痛，沒有炎癥表現，所有的影像學檢查是正常的。因此，在徹底清創的基礎上，選擇合理的抗生素，可提高抗感染能力，是有效控制感染的關鍵。

總之，應盡早徹底清除膿液及炎性肉芽組織，去除內固定物，徹底刮除細菌生物膜，大量生理鹽水沖洗，采用萬古霉素骨水泥置入是治療骨折內固定術后髓內感染的較好方法，可使感染獲得有效控制。

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1008-5572(2014)03-0276-03

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2013-07-17

孫國棟(1976- )，男，主治醫師，河北省邢臺礦業集團總醫院骨科，054000。