一期結腸癌根治切除吻合口近端造口術處理左半結腸癌伴梗阻的臨床應用

鄭新聞　毛天敏

【摘要】 目的 探討一期結腸癌根治性切除吻合口近端造口術在治療左半結腸癌伴梗阻患者中的臨床應用效果。方法 回顧75例左半結腸癌伴急性梗阻患者的臨床處理過程， 分析患者術后出現切口感染、吻合口瘺、肺部感染、盆腔感染發生情況及平均住院時間等。結果 75例患者術后發生切口感染3例， 吻合口瘺1例， 肺部感染2例， 心功能衰竭1例， 所有患者術后造瘺口還納成功， 平均住院12.5 d。結論 左半結腸癌伴急性梗阻的患者行一期根治性切除吻合口近端造口術降低了單純一期吻合術后吻合口瘺、切口感染等并發癥的發生， 改善了患者生活質量， 是安全有效的治療方式。

【關鍵詞】 結腸癌；急性腸梗阻；造口術；一期切除吻合

左半結腸癌發病隱匿、緩慢， 患者就診時多伴有急慢性腸梗阻的癥狀， 對于結腸癌伴梗阻的患者， 經典的手術方式為Hartmann手術， 但手術分期進行， 費用高、預后差， 患者生活質量差。目前對于結腸癌伴梗阻病例的治療爭論較多， 近年來， 逐漸有左半結腸癌急性梗阻行一期根治性切除吻合的報道， 但資料顯示， 術后吻合口瘺的發生率較高。本科自2009年開始， 對Hartmann手術進行改進， 采用一期切除腫瘤吻合腸管， 在吻合口近端行雙腔造口的方式進行治療， 效果滿意， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2009年2月～2013年12月在本院就診的左半結腸癌并急性腸梗阻患者75例， 男42例， 女33例， 年齡45～85歲， 平均年齡65.4歲。其中年齡在65歲以上者56例， 合并冠心病、糖尿病病例35例。75例患者均有突發的陣發性腹部絞痛， 腹脹， 肛門停止排氣排便， 不伴有發熱， 無腹膜炎表現， 病程3～5 d， 經胃腸減壓及灌腸等保守治療， 癥狀不能緩解。

1. 2 診斷方法 75例患者行立位腹平片證實腸梗阻的存在， 患者經清潔灌腸后行結腸鏡檢查， 經病理組織活檢確診為結腸癌， 同時行胸部及腹部CT平掃加增強檢查證實無遠處轉移。75例患者中25例為低分化腺癌， 20例中分化腺癌， 23例高分化腺癌， 7例為黏液腺癌。經立位腹部平片或者透視提示低位腸梗阻， 根據結腸鏡下結果， 距肛門5～10 cm者20例， 10～20 cm者35例， >20 cm者20例。

1. 3 術前準備 入院后75例患者均早期應用針對腸道菌群的抗生素， 禁食， 持續胃腸減壓， 糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂及低蛋白血癥， 擴充血容量；術前積極完善各項實驗室檢查。同時請相關科室進行合并癥的會診。

1. 4 手術方法 75例患者診斷明確， 完善術前準備后， 急診在全身麻醉下行剖腹探查術， 左下腹旁正中切口， 進腹探查， 確認無遠處及腹壁轉移， 腫瘤切除后， 用紗墊將腫瘤與手術野隔離， 更換手套， 按腫瘤治療原則， 根據腫瘤所處部位， 結扎相應的系膜血管。充分游離病變結腸及系膜， 清掃淋巴結。于腫瘤近端切斷結腸， 并將近端置入無菌塑料套中， 將無菌套在結腸近端開口處系緊。然后自屈氏韌帶將小腸內容物逐漸向遠端結腸推送， 排空腸道內容物。此時腸道已減壓， 術野改善， 便于操作。之后根據腫瘤的情況進行規范結腸癌切除， 經肛門吻合器吻合腸管， 完畢， 蒸餾水沖洗腹腔， 在距吻合口約20 cm處， 行雙腔造瘺。最后， 沖洗切口， 常規放置腹腔引流管。

1. 5 術后處理 術后即刻切開預造口腸壁并套造口袋， 靜脈滴注三代頭孢類抗生素5～7 d；營養支持， 給予足夠的白蛋白與血漿。保證術后正氮平衡；術后早期每日手法擴肛2次， 或放置肛管減壓， 術后3～4 d拔除；觀察監測腹腔引流情況；鼓勵患者咯痰， 盡早下床活動， 以免呼吸道及泌尿系感染， 促進腸功能恢復。術后第2天即開始少量多次飲水， 術后第3天開始腸內營養治療。

2 結果

75例患者均康復出院， 75例患者造口術后4周左右均順利還納；術后出現切口感染3例， 經給予加強切口換藥、抗感染治療后切口愈合；吻合口瘺1例， 出現吻合口瘺后， 將盆腔引流管更換為雙套管持續負壓沖洗引流， 加強營養支持及抗感染治療， 術后25 d患者康復出院；1例85歲老年患者術后出現心功能衰竭， 經心內科協助治療后患者康復；2例老年患者術后出現肺部感染， 經保守治療康復。

3 討論

隨著人口老齡化， 人們飲食結構的改變， 目前結腸癌的發病率越來越高， 在我國結腸癌發病率僅次于肺癌及胃癌， 位居第三位[1]。約8%～29%結腸癌患者會出現結腸梗阻， 結腸癌導致的腸梗阻占據急診外科相當部分， 這其中主要是左半結腸癌引起[2]。結腸癌發病一般較隱匿， 同時結腸腫瘤多為環形浸潤性生長， 逐漸引起腸管的狹窄， 患者腸梗阻逐漸發展， 不易發現， 直至出現急性梗阻， 在臨床上結腸癌合并急性結腸梗阻屬于腸梗阻的常見原因， 資料顯示， 老年患者占據其中很大比例[3]。由于回盲瓣的存在， 結腸癌引起的梗阻多為閉袢性腸梗阻， 同時左半結腸壁較薄， 血運較差 ， 愈合能力差；腸腔壓力增加后易造成腸壁缺血、壞死， 左半結腸內細菌量多， 易出現細菌的腹腔易位[4]。鑒于以上原因， 左半結腸梗阻一般采取急診手術治療， 同樣由于上述原因， 術前一般都不能進行充分的準備， 包括抗感染、糾正貧血、低蛋白血癥等， 術后并發癥多， 病死率高[5]。目前對于右半結腸癌伴梗阻的病例， 一期切除， 回腸與結腸吻合術已形成共識， 但對于左半結腸癌伴急性梗阻的病例， 治療爭議較大， 始終不能形成共識[6]。

傳統觀點認為， 左半結腸由于腸腔內細菌較多， 腸梗阻后腸道擴張、水腫， 腸道細菌發生移位等原因， 對于結腸癌伴急性腸梗阻的病例， 如果行一期腸切除吻合術， 術后吻合口感染及吻合口瘺發生的危險性很大。鑒于以上原因， 對于結腸癌伴急性梗阻的病例多采取分期手術進行， 即傳統的三期手術（ 一期結腸造瘺近端減壓， 二期切除腫瘤， 三期結腸造瘺口關閉） 和二期 Hartman手術[7]。分期手術對于一般情況較差的， 不能耐受手術， 預計術后恢復較差的患者， 分期手術從理論上講能夠降低圍手術期并發癥， 尤其是吻合口瘺發生率， 同時手術操作簡單， 縮短手術時間[5]， 但患者要經歷分次手術的風險， 術后約40%～60%的患者造瘺口不具備還納條件， 術后生活質量相對較差， 術后恢復需要半年以上[8]。endprint

隨著結直腸癌治療觀念的改變， 目前認為， 結腸癌伴梗阻的患者， 不僅要解除梗阻， 切除腫瘤， 還應改善患者的生活質量， 在這種觀念的指引下， 目前一期根治性切除吻合的病例時有報道[9]。早期有形結腸癌根治， 術中切除闌尾， 經闌尾殘端置入導尿管行結腸沖洗， 一期吻合[10]， 該手術方法較繁瑣， 同時后來有研究證實， 術中灌洗與否與術后吻合口瘺的發生率并無相關性， 因此后來逐漸出現適宜的病例， 行免結腸灌洗一期吻合的方法， 還有行術中管式造瘺的病例報道， 但管式造瘺術后容易發生結腸造瘺管的梗阻， 效果不佳。近年來， 又有行結腸支架病例報道， 現行梗阻部位的支架， 恢復結腸通暢， 然后進行充分的腸道準備及支持治療后， 再行一期切除吻合， 取得較好效果[11]， 但在放置自膨式支架后， 因支架放置不當或被糞塊堵塞引起減壓不完全或再發腸梗阻， 放置過程中有可能引起結腸出血、穿孔等并發癥， 同時增加患者的費用[12]。

由于結腸灌洗與否與左半結腸癌梗阻術后吻合口瘺的發生并無相關性， 但一期吻合口瘺的發生率仍較高， 達到4%～15%[13]， 如何降低結腸癌急性梗阻患者術后吻合口瘺的發生率， 提高患者術后生活質量， 仍然是目前面臨的重要問題。作者自2009年開始， 嘗試在一般情況， 可能耐受手術的結腸癌急性腸梗阻的患者實施一期行結腸癌根治性切除吻合， 在吻合口近端行結腸造瘺， 術中排空結腸癌大便， 避免術后大便干結， 沖洗腹腔及盆腔， 減少術后腹腔及盆腔感染， 即刻行造瘺部分結腸切開， 術后第2天即開始下地活動并開始飲水及流質飲食， 術后1個月以上在局部麻醉或硬膜外麻醉下行造瘺口術， 收到較好的效果。作者認為， 在吻合口近端造口， 避免術后結腸內容物經過吻合口， 能夠減少吻合口感染及吻合口瘺的發生率， 同時， 患者早期即可以開始腸內營養， 促進腸道屏障功能的早期恢復， 術后1個月左右即可以考慮行造瘺口的還納， 患者依從性較好， 術后生活質量較高。但本手術尚缺乏大宗病例及隨機對照研究， 需要進一步完善。

參考文獻

[1] 鄭榮壽， 張思維， 吳良友， 等.中國腫瘤登記地區2008年惡性腫瘤發病和死亡分析.中國腫瘤， 2012， 21（1）：1.

[2] Trakarnsanga A， Akaraviputh T， Methasate A， et al. Hybrid approach for left-sided colonic carcinomaobstruction； a case report.World Journal of Surgical Oncology， 2011， 9（42）：1-4.

[3] 趙玉洲， 韓廣森， 任瑩坤， 等.結腸脾曲及乙狀結腸解剖學變異對左半結腸癌切除術后消化道重建方式的影響. 中華醫學雜志， 2011， 91（37）：2627- 2629.

[4] 李曉鷗， 李成林， 王平， 等.左半結腸癌伴腸梗阻一期切除吻合術的效果分析.實用醫學雜志， 2012， 28（15）：2578-2579.

[5] Trompetas V. Emergency management of malignant acute left-sided colonic obstruction. Ann R Coll Surg Engl， 2008， 90（3）：181-186.

[6] 張春禮， 王紅山， 李影， 等.老年人左半結直腸癌致急性腸梗阻的急診手術治療探討.中國臨床新醫學， 2013， 6（11）：1056-1058.

[7] 馮偉， 朱家勝.左半結腸癌急性腸梗阻的外科治療進展.山東醫藥， 2012， 52（14）：91-93.

[8] Grundmann RT. Primary colon resection or Hartmann's procedure in malignant left-sided large bowel obstruction？ The use of stents as a bridge to surgery.World J Gastrointest Surg， 2013，5（1）：1-4.

[9] Kube R， Granowski D. Surgical practices for malignant left colonic obstruction in Germany. European Journal of Surgical Oncology， 2010， 36（1）： 65-71.

[10] 高友福， 孫顥， 陳宏， 等.術中腸腔減壓在左半結腸癌腸梗阻一期切除吻合術中的臨床應用.結直腸肛門外科， 2011， 17 （2）：71-74 .

[11] Rosario BH， Hurlstome P， Lee F， et al. Colonic stenting： an alternative to surgery in theelderly.Age and Ageing， 2007，36（5）： 593-595.

[12] Lepsenyi M， Santen S， Syk I， et a1.Self-expanding metal stents in Malignant colonic obstruction：experiences from Sweden.BMC Res Notes ， 2011， 30（4）：274.

[13] Pickleman J， Watson W， Cunninghaln J， et al. The failed gastmin-testinal anastomosis：an inevitable catastrophe.J Am Coil Surg， 2007（5）：473-482.

[收稿日期：2014-05-04]endprint