前方牽引治療上頜骨發(fā)育不足

喬義強(qiáng)　喬愛莉　李玉茹

【摘要】 目的 探討前方牽引結(jié)合快速擴(kuò)弓骨性前牙反合的療效。方法 上頜發(fā)育不足引起的骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者18例。治療前、中、后分別拍攝頭顱側(cè)位X線片， 進(jìn)行頭影測量分析， 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用方差分析。結(jié)果 所有患者均由Class III矯正為Class I類， 面型得到了明顯的提高和改善， 骨骼和軟組織以及唇的位置均得到了矯正。Class III關(guān)系有復(fù)發(fā)趨勢， 可能是下頜生長導(dǎo)致。結(jié)論 上頜快速擴(kuò)弓結(jié)合前方牽引軟組織面型得到了明顯的提高和改善， 骨骼和軟組織以及唇的位置均得到了良好的矯正， 很大程度上減小了患者成人后進(jìn)行正頜手術(shù)的可能性。上頜骨前移的效果基本是穩(wěn)定的， Class III的復(fù)發(fā)趨勢主要是由于下頜骨進(jìn)一步生長的結(jié)果。

【關(guān)鍵詞】 骨性反牙合；頭影測量分析；前方牽引快速擴(kuò)弓

骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合是臨床常見的類型， 畸形隨生長發(fā)育而加重， 由于生長的不確定性使得治療具有一定的難度。主要分為下頜前突或上頜后縮， 人群患病率為5%～14%。其中， 伴上頜后縮者， 替牙期占13%， 恒牙期占34%。因此， 生長發(fā)育高峰期前對上頜后縮進(jìn)行矯形治療， 改善不協(xié)調(diào)的頜骨關(guān)系、避免成人后進(jìn)行正畸-正頜聯(lián)合治療成為臨床治療此類患者的主要方法[1， 2]。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2006年6月～2012年5月鄭州大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院正畸科治療的上頜發(fā)育不足引起的骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者18例， 其中男8例， 女10例；年齡8.5～13.5歲， 平均年齡10.3歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：前牙反牙合， 雙側(cè)磨牙近中關(guān)系或完全近中關(guān)系， 下頜不能后退至前牙對刃位， （ANB角）< -1°， Ⅲ類骨面型；根據(jù)矯治前頭顱側(cè)位片頸椎預(yù)測發(fā)育程度及第二性征等生長發(fā)育檢查分析， 所有患者均處于生長發(fā)育高峰期或高峰前期；無任何正畸治療史。

1. 2 材料 鑄造冠結(jié)合螺旋擴(kuò)弓器（沈陽奧新加工中心制作）、可調(diào)式前方牽引面具（杭州新亞自動(dòng)化儀表成套廠）， 彈性橡皮圈（3M公司生產(chǎn)， 美國）。

1. 3 X線頭影測量分析 采用相同標(biāo)準(zhǔn)和同一X線機(jī)拍攝治療前、后及保持后半年數(shù)字化頭顱側(cè)位 X線片， 由同一位醫(yī)師進(jìn)行手工描記測量分析T1（治療前）， T2（治療后）， T3（治療后半年）， 每一測量項(xiàng)目隔月后進(jìn)行第二次描記， 然后取平均值。對各個(gè)階段測量值記錄并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 評(píng)價(jià)矯治效果。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS16.0分析數(shù)據(jù) ， 治療前后各指標(biāo)比較采用方差分析， P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

牽引結(jié)束矢狀方向的改變：牽引后面型有顯著的改變， 上頜骨前移， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （N-Ans， P<0.001）， 但下頜也有明顯的后移（N-B， P< 0.001；N-Pog， P<0.01）， 以及伴隨有面型角的增加（N-Pog/FH， P<0.001）。軟組織改變頦前點(diǎn)明顯減小（Ns-Pos， P<0.01）， 面型角改變差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ns-Pos/FH， P<0.001）。

牽引結(jié)束垂直向的改變：整個(gè)面高的改變骨骼與軟組織的增長比較接近（N-M， P<0.001； Ns-Ms， P<0.05）， 上下頜的改變基本一致， 下頜平面角增長 2.6°（P<0.001）。牙齒從反覆蓋改變?yōu)檎８采w， 上頜切牙沒有顯著改變， 下切牙內(nèi)收有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 相對應(yīng)的軟組織也發(fā)生顯著改變（Ns/Ls， NS； NS/Li， P<0.01）。

軟組織厚度及高度：上唇的減少有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 但是下唇顯示有顯著增長。Ns到上唇的測量項(xiàng)目均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義改變， 但到下唇的測量Ns/Li具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義改變， Ns/Ils和Ns/Pos均發(fā)生統(tǒng)計(jì)學(xué)意義改變。整個(gè)全面高Ns/Ms的改變差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外， 其他下頜軟組織之間的測量均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義改變。

牽引結(jié)束半年后矢狀方向的改變：牽引后半年面型沒有顯著的改變， 但是面型角增大有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（N-Pog/FH（dg）， P<0.001）。牙齒除了下頜切牙與下頜平面角改變具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義以外， 其他測量項(xiàng)目均有不同程度的改變， 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

牽引結(jié)束半年后垂直向的改變：N-B點(diǎn)改變有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， N-Pog和N-M發(fā)生明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義改變（P<0.01）， 上面高有輕微增大但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

軟組織厚度及高度：軟組織面型角改變有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）， 上唇至審美平面距離減小具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ls/Pn-Pos， P<0.001）。面中部軟組織改變均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 但面下1/3軟組織高度改變均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 分別為Ns/Li增加4.9 mm（ P< 0.01）， Ns/Ils增加2 mm（P<0.001）， Ns/Pos增加2 mm（P<0.001）， 以及Sn-Ms增加1.9 mm（P<0.01）。

其他下頜軟組織之間的測量均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義改變。

3 討論

本研究通過18例臨床患者的治療， 使用的是同樣的矯治方法、同樣的力、同樣的裝置， 而且沒有伴隨固定正畸矯治， 去除了易混淆的因素。本研究結(jié)果顯示快速擴(kuò)弓結(jié)合前方牽引后面型得到了明顯的提高和改善， 骨骼和軟組織以及唇的位置均得到了矯正， 同樣有意義的發(fā)現(xiàn)在矢狀向上下頜骨關(guān)系及所覆蓋的軟組織得到矯正， 上頜軟組織在伴隨上頜骨前移呈現(xiàn)明顯改善， 下頜軟組織在伴隨著下頜后移有減小。在垂直向的改變：整個(gè)的面高的改變骨骼與軟組織的增長比較接近， 上下頜的改變基本一致。牙齒從反覆蓋改變?yōu)檎８采w， 上頜切牙沒有顯著改變， 下切牙內(nèi)收差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相對應(yīng)的軟組織也發(fā)生顯著改變， 上唇的減少有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 但是下唇顯示有顯著增長， 全面高軟組織鼻根點(diǎn)至頦下點(diǎn)的升高也發(fā)生統(tǒng)計(jì)學(xué)意義改變， 這可能取決于前移過程中造成的下頜平面順時(shí)針旋轉(zhuǎn)與生長兩個(gè)方面共同的影響造成的結(jié)果。Ngan等[3]的研究已證實(shí)前方牽引是早期矯治骨性 III 類錯(cuò)牙合的主要方法， 可使上頜骨發(fā)生前移， 下頜骨后下旋轉(zhuǎn)等。endprint

Merwin等[4]的研究表明上前牙的唇向移動(dòng)， 下前牙的舌向移動(dòng)， 將會(huì)決定上下唇的位置， 特別是前牙反牙合患者， 反牙合矯正后會(huì)改變?yōu)橄麓礁采w上頜牙齒， 所以， 上切牙不僅確定上唇的位置， 還直接影響下唇的位置， 這與本研究的結(jié)果基本一致。在牽引后半年面型沒有顯著的改變， 但是面型角增大， 下頜切牙與下頜平面角也出現(xiàn)增大， 這可能與下頜生長有關(guān)， 但上頜的后退與下頜的前移也是不利的因素之一。多數(shù)學(xué)者[5， 6]的研究說明軟組織各標(biāo)志點(diǎn)空間位置發(fā)生顯著變化， 但其自身結(jié)構(gòu)變化不明顯， 說明軟組織的空間位置的變化與其被覆的硬組織的變化密切相關(guān)。在牽引后半年垂直向的改變大部分明顯的改變均發(fā)生在下頜或與下頜相關(guān)的測量標(biāo)記點(diǎn)， 這也表明與下頜的進(jìn)一步生長相關(guān)。本研究中保持半年后軟組織面型角改變有明顯增大， 上唇至審美平面距離減小， 面下1/3軟組織高度改變均有明顯改變， 這更進(jìn)一步說明了下頜的繼續(xù)生長可能是導(dǎo)致出現(xiàn)復(fù)發(fā)趨勢的主要因素。

Franchi[7]的研究認(rèn)為替牙晚期骨性變化少， 所以提倡在替牙早期進(jìn)行矯治。由于下頜骨發(fā)育高峰高峰期遲于上頜， 而且上頜骨腭中縫在生長發(fā)育高峰期前便逐漸閉合， 因此， 在治療骨性前牙反牙合時(shí) ， 想要骨骼的改變多于牙齒的改變， 盡可能地減少牙齒的改變， 就應(yīng)該提早進(jìn)行矯治， 特別是上頜骨發(fā)育不足的骨性反牙合。但本研究中發(fā)現(xiàn)若過早進(jìn)行快速擴(kuò)弓結(jié)合前方牽引， 則容易導(dǎo)致乳磨牙過早脫落或擴(kuò)弓器松動(dòng)影響牽引， 本研究總結(jié)認(rèn)為生長發(fā)育高峰期前第一前磨牙萌出后為最佳牽引時(shí)機(jī)。

綜上所述， 上頜快速擴(kuò)弓結(jié)合前方牽引軟組織面型得到了明顯的提高和改善， 骨骼和軟組織以及唇的位置均得到了良好的矯正， 很大程度上減小了患者成人后進(jìn)行正頜手術(shù)的可能性。上頜骨前移的效果似乎是穩(wěn)定的， Class III的復(fù)發(fā)趨勢主要是由于下頜骨進(jìn)一步生長的結(jié)果。

參考文獻(xiàn)

[1] 傅民魁， 張丁， 王邦康， 等.中國25392名兒童與青少年錯(cuò)牙合畸形患病率的調(diào)查.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志， 2002，37（5）：317-337.

[2] 劉偉濤， 周彥恒 .兩種不同的擴(kuò)弓方法結(jié)合上頜前方牽引的初步研究. 中華口腔正畸學(xué)雜志， 2009， 16（1）：45-49.

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[收稿日期：2014-05-14]endprint