我院典型注射用藥錯誤實例分析

趙瓏　陳宜鋒　黃獻川　等

【摘要】 目的 對收集的典型注射用藥的用藥錯誤報告進行分析， 為臨床合理用藥提供依據。方法 將本院藥物不良事件報告篩選出的典型注射用藥錯誤報告進行分類分析。結果 典型報告共有22份， 涉及12種藥物；護士報告16例， 所占比例最高， 占72.7%；中藥注射劑相關報告最多， 占31.8%。結論 注射用藥錯誤的發生與多種因素有關， 應加強合理用藥管理， 減少或避免藥物的用藥錯誤。

【關鍵詞】 用藥錯誤；報告分析；合理用藥

藥物不良事件（adverse drug events， ADEs）是指與用藥相聯系的損害， 其中以藥物不良反應（adverse drug reaction， ADR）和用藥錯誤（medication error， ME）最為常見[1]。用藥錯誤泛指任何可以預防的可能對患者造成傷害的處方、配藥和給藥錯誤事件， 無論這些錯誤最終是否導致了任何嚴重程度的不良后果都屬于用藥錯誤[2]。本文對本院2008～2012年醫務人員上報ADEs中篩選出注射用藥錯誤的報告進行整理分析， 旨在討論其發生因素及特點， 為臨床防范用藥錯誤及安全用藥提供參考。

1 資料與方法

資料來源于2008年1月～2012年12月藥學部臨床藥學室收集的本院藥師、護士、醫師等醫務人員呈報的用藥錯誤報告， 將篩選的22份注射用藥錯誤報告按報告人職業、涉及藥品名稱及種類、給藥途徑等進行分類統計。藥品分類方法參照《新編藥物學》第17版。

2 結果

報告人比例最多的是護士（16/22， 72.7%）， 其次為藥師（5/22， 22.7%）， 醫師所占比例最少（1/22， 4.5%）；給藥方式均為靜脈給藥， 僅1例為靜脈注射， 其他為靜脈滴注給藥；原配伍溶液均未給藥， 得到了及時處理；對涉及的藥品進行分類統計， 中藥注射劑單列一類， 共涉及7類12種藥物， 其中中藥注射劑相關報告所占比例最大， 占31.8%。結果見表1。

3 典型實例分析

3. 1 中藥注射劑 實例1：輸注甲磺酸帕珠沙星針或乳酸左氧氟沙星針后， 繼續靜脈滴注痰熱清溶液后， 在莫菲氏滴管中出現白色沉淀或絮狀物。分析：帕珠沙星本身不溶于水， 臨床將其制成甲磺酸鹽來增加它在水中的溶解度， 甲磺酸帕珠沙星針偏酸性（pH：3.0～5.0）；痰熱清偏堿性（pH>8.0）， 5% GS偏酸性（pH：3.2～5.5）， 但混合后經作者測定輸液仍然顯堿性（pH>8.0）。當莫菲氏滴管中殘余的甲磺酸帕珠沙星與繼續滴入的輸液混合， 由于溶媒的pH值發生改變， 其理化性質發生改變， 甲磺酸根被堿中和而析出了不溶于水的帕珠沙星結晶。痰熱清說明書提示不得與含酸性成份的注射劑混合。故提示甲磺酸帕珠沙星與痰熱清不宜配伍， 藥師提醒護士使用痰熱清前后應使用NS沖管或更換輸液管。以上同樣適合于乳酸左氧氟沙星 （來立信）、鹽酸莫西沙星 （拜復樂）等喹諾酮類藥物。

實例2：NS+痰熱清+10%氯化鉀針混合后渾濁；10% GS+痰熱清混合后渾濁；5% GNS+痰熱清針混合后渾濁；5% GS+炎琥寧粉針+維生素B6針配伍后發現溶液渾濁。分析：《中藥注射劑臨床使用基本原則》中指出“嚴禁混合配伍， 謹慎聯合用藥。中藥注射劑應單獨使用， 禁忌與其他藥品混合配伍使用”。痰熱清、炎琥寧粉針均為中草藥提取物， 成份非常復雜， 一般不主張與其他藥物混合輸入， 說明書用法分別為20 ml針劑加入500 ml 5% GS混勻后輸注、用5% GS或5% GNS稀釋后靜脈滴注。藥師提示使用中藥注射劑時應盡量按照說明書用法用量。

3. 2 抗感染藥物 實例3：醫師開具乳糖酸紅霉素粉針直接加入5%或10% GS中使用。分析：乳糖酸紅霉素粉針在酸性強的溶液中活力很快消失， 注射液的pH值宜維持在5.5以上， 濃度不超過1 mg/ml。故建議護士配制時， 先加10 ml滅菌注射用水至0.5 g紅霉素粉針劑瓶中或加20 ml滅菌注射用水至1 g紅霉素粉針劑瓶中， 用力振搖至溶解， 不能直接用含鹽溶液溶解[3]， 然后加入NS。在5%～10% GS輸液500 ml中， 添加維生素C針1 g或5%碳酸氫鈉針0.5 ml， 再加入紅霉素乳糖酸鹽， 則有助穩定[3]。

實例4：10% GS與夫西地酸鈉粉針配伍后溶液呈乳狀。分析：夫西地酸鈉粉針的說明書示：以NS或5% GS為溶媒， 若GS過酸， 溶液會呈乳狀， 出現此情況即不能使用。中國藥典規定：5% GS和10% GS pH 值合格范圍均為3.2～5.5， 但是實際生產過程中， 由于10% GS比5% GS濃度高， 在滅菌過程中產生了較多的分解產物5-羥甲基糠醛（5-HMF）， 而5-HMF會再分解為甲酸和乙酰丙酸使pH值下降， 酸性增強。因此， 一般情況下10% GS比5% GS酸性強， 不適合與堿性藥物夫西地酸鈉粉針配伍；由于不同批次的5% GS pH值可能會有差異， 配伍或輸入過程中仍需仔細觀察。

實例5：NS 100 ml+氯霉素針0.75 g 混合配制后， 溶液發生結晶現象。分析：氯霉素在水中溶解度很小（2.5 mg/ml， 25℃）， 在乙醇中易溶， 略溶于丙二醇（150.8 mg/ml）。為增加藥物的溶解度和穩定性， 往往選用有機混合溶媒做助溶劑（含25% 乙醇、55% 丙三醇或80% 丙二醇）， 其與輸液混合時由于溶媒組成改變易析出， 產生結晶或渾濁現象。氯霉素在水性溶媒中的溶解度0.25%時即達到飽和溶液， 極易結晶析出， 與輸液配伍濃度低于0.2%則不致析出。藥師建議：選擇適當的溶媒量配制， 每0.25 g氯霉素不少于100 ml輸液[4]。

3. 3 消化系統類藥物 實例6：護士按常規操作， 奧美拉唑鈉粉針（洛賽克）溶解后入10% GS 250 ml后立即變色， 初溶時沒有變色加入GS后變為淺藍色， 放置后變為深藍色。分析：奧美拉唑鈉具有亞磺酰基苯并咪唑結構， 受pH、光線、金屬離子、氧化性還原性等多因素影響， 其中pH值的影響最大， 尤其在酸性條件時， 結構易發生破壞性變化， 出現變色和聚合沉淀現象[5]， 奧美拉唑溶液的穩定性隨pH的增高而增加[6]， 且變色后的溶液不能再使用。說明書還規定使用100 ml溶媒溶解， 溶媒體積增大會使pH值降低更偏酸性， 也影響溶液濃度和使滴注時間延長， 更易變色。藥師推薦溶媒首選100 ml NS。其他質子泵抑制劑藥物如泮托拉唑在使用時也有變色失效的問題， 故配制的注意事項同奧美拉唑。endprint

3. 4 糖皮質激素類 實例7：醫師將地塞米松磷酸鈉針加入20%甘露醇使用。分析：地塞米松為磷酸酯的鈉鹽注射液， 內含0.2%亞硫酸鈉， 與過飽和20%甘露醇混合， 可能使甘露醇發生鹽析反應析出結晶， 同時存在溫度氣候降低等變化因素。故不推薦臨床將這兩種藥物配伍使用， 地塞米松宜用5%葡萄糖稀釋單獨應用。

實例8：配制NS 250 ml+醋酸潑尼松龍針250 mg ， 液體混勻后十分渾濁。分析：潑尼松龍制劑臨床常用的注射液主要有兩種鹽溶液， 即醋酸潑尼松龍和潑尼松龍磷酸鈉， 前者為混懸液吸收緩慢， 可供肌內和關節腔內注射， 后者水溶性強， 可供于肌內注射、靜脈注射和滴注；而本院一直使用的是前者。護士拿到的藥品與NS混合后配制成了混懸劑， 溶液自然渾濁。藥師強調醋酸潑尼松龍不能靜脈使用， 同時請護士及醫師注意部分藥物的不同鹽制劑， 可能導致用藥劑量、用藥途徑等不同。

3. 5 循環系統類藥物 實例9：手術室醫師報告拉貝洛爾粉針50 mg+NS 10 ml， 溶解混勻后發現仍有白色絮狀沉淀物。分析：本院之前使用的是水針劑， 未見報告NS溶解后渾濁， 目前改用粉針劑。藥典《臨床用藥須知》中未提及靜脈注射或滴注的溶媒；《400種中西藥注射劑臨床應用配伍檢索表》示：鹽酸拉貝洛爾與NS、5% GS、10% GS無配伍禁忌；其他權威參考書[7， 8]也均指出無配伍禁忌。為此本室做了較為簡單的溶媒配伍實驗：從藥庫隨機抽取拉貝洛爾6瓶， 分成不同溶媒溶解的三組， 每組2瓶藥品， 即NS組、5% GS組、10% GS組。取溶媒10 ml加入藥瓶中， 混勻溶解， 記錄1 h內溶解情況。結果：5% GS組、10% GS組的4瓶藥液充分振蕩后均呈澄清， 肉眼下無明顯微粒或渾濁， 1 h內無明顯變化；NS組的兩瓶藥液， 均有渾濁現象， 靜置后呈絮狀沉淀， 但兩瓶藥液中沉淀量并不相同， 1 h內無明顯變化， 再將這兩瓶分別加入100、250 ml NS針中沉淀基本溶解， 溶液基本澄清。藥師推斷NS溶媒的用量過少（10 ml）可能是導致拉貝洛爾無法完全溶解的原因， 推薦最好使用10 ml 10% GS或5% GS溶解后再按照說明書操作。

實例10：藥師查房時發現醫師開具胺碘酮針（可達龍）加入NS中使用。分析：可達龍說明書示：“本藥僅使用等滲的GS配制， 不要向輸液中加入任何其他制劑”、“制造廠申明它與NS不相容性”[9]。藥師推薦溶媒僅使用5% GS。機制可能為：胺碘酮化學結構中含苯環上二碘取代， 一般來說碘取代物不穩定， 容易發生自發脫碘降解變質。應該選擇葡萄糖， 而不選擇NS稀釋， 一是由于偏酸的環境會抑制胺碘酮的降解（苯環上碘的離去屬于SN1反應）；二是由于生理鹽水中的Cl-將隨著苯環上碘的離去， 而取代到苯環上去， 生成苯環上氯取代產物[10]。

3. 6 其他藥物 實例11： 護士報告地西泮針加入5% GS及10% GS中靜脈滴注后， 產生渾濁甚至白色片狀懸浮物。分析：地西泮是一種有機弱堿， 幾乎不溶于水， 在制備注射液時常加入能與水任意混合的丙二醇以助溶， 由于稀釋液體會降低丙二醇助溶劑在溶液中的濃度， 而使地西泮瞬間析出產生不溶。藥師認為溶液渾濁的主要原因是地西泮濃度過高， 應盡可能使用地西泮直接肌內注射或緩慢靜注；確需靜脈滴注時應將地西泮稀釋于至少>30倍體積輸液中[11]， 邊搖勻邊緩慢加入， 避免局部濃度過高而產生沉淀， 配制好的輸液如有混濁或懸浮片狀物， 不得使用；推薦10% GS為溶媒[12]， 并禁止直接將地西泮注射液從莫菲氏管中加入任何溶液包括GS[13]。

4 討論

藥物靜脈輸液配伍問題一直是醫護藥等技術專業人員關注的話題， 醫師或護士雖具有相當好的本專業基礎和業務素質， 但藥學知識比較缺乏， 對藥物配伍理化性質變化、藥物制劑等問題認識不夠， 藥房審核藥師對處方的不嚴格等原因， 往往導致不合理用藥和用藥錯誤。為此， 本院自2011年起開展可疑藥物不良事件網絡直報工作， 簡化上報流程和提高上報速率， 藥師特別是臨床藥師， 一接到可疑藥物不良事件報告后及時向醫師及護士了解具體情況， 盡快作出藥學專業判斷， 并做好與醫患的溝通解釋工作， 同時宣傳合理配伍知識， 協助臨床安全、合理使用藥物， 以減少用藥錯誤， 保障患者用藥的安全有效。

參考文獻

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[收稿日期：2014-05-08]endprint