胸腔置管引流聯(lián)合腔內(nèi)注射尿激酶在包裹性胸腔積液的臨床應用價值觀察

馬迎軍　汪春梅

【摘要】 目的：探討胸腔置管引流聯(lián)合腔內(nèi)注射尿激酶治療在包裹性胸腔積液的臨床應用價值。方法：將100例胸腔積液患者按隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組50例。研究組給予胸腔置管引流聯(lián)合腔內(nèi)注射尿激酶治療，對照組給予常規(guī)反復胸腔穿刺抽液治療，比較兩組在療效、住院天數(shù)和治療費用等方面的差異。結果：研究組治療有效率為96.0%，高于對照組的82.0%（ 字2=5.005，P=0.025）；研究組療效也高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.842，P=0.004）；研究組胸腔積液消失時間短于對照組，肺功能中FEV1%和FVC%均高于對照組，住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組的住院費用比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：胸腔置管引流聯(lián)合腔內(nèi)注射尿激酶是一種安全簡便、療效好、適合基層醫(yī)院應用的治療包裹性胸腔積液的方法。

【關鍵詞】 包裹性胸腔積液； 胸腔置管引流； 尿激酶； 聯(lián)合療法

包裹性胸腔積液是嚴重影響身體健康的疾病，其多數(shù)由結核性胸膜炎引發(fā)。近年來，隨著各類結核發(fā)病率的上升，結核性胸膜炎的發(fā)病率呈現(xiàn)升高趨勢，給患者造成極大經(jīng)濟負擔和社會負擔。隨著患者的增多，基層醫(yī)院就診的比例也逐年增加，結核性包裹性胸腔積液是結核病的一種特殊類型，臨床上多采用強化抗結核對癥支持治療及反復胸膜腔穿刺抽胸水治療[1]。近年來，本院采用胸水B超定位后行胸腔內(nèi)置管引流聯(lián)合胸腔內(nèi)注入尿激酶治療包裹性胸腔積液，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009-2013年在本院內(nèi)科就診的包裹性胸腔積液患者100例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組各50例，診斷標準：有呼吸困難、胸痛咳嗽、發(fā)熱、乏力、盜汗等癥狀，體征為患者胸廓飽滿、觸覺語顫減弱、局部叩診濁音及呼吸音減弱或消失；應用胸部X光攝影、B超或CT證實。納入及排除標準：確診為胸膜炎患者，經(jīng)B超檢查均證實為胸腔積液形成，胸膜厚度均大于2 mm，身體狀況可以耐受胸腔穿刺，無嚴重的心肺肝腎等全身系統(tǒng)疾病及出血性疾病；排除傳染病及精神疾病，行血常規(guī)及凝血四項檢查，排除胸腔穿刺禁忌證，尿激酶使用禁忌證等。研究組男35例，女15例，年齡17～59歲，平均（34.16±11.75）歲；對照組男31例，女29例，年齡18～57歲，平均（30.88±9.45）歲。兩組患者的性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義（字2=0.713，P=0.398；t=1.540，P=0.127），兩組的FEV1%、FCV%比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均知情同意。

1.2 治療方法

1.2.1 研究組 研究組術前經(jīng)B超定位確定穿刺點。患者取背坐位，保持自主呼吸良好，常規(guī)消毒、鋪巾，用2%利多卡因5 mL逐層浸潤麻醉達胸膜，用帶側(cè)孔穿刺針沿穿刺點進入胸腔，側(cè)孔置入導絲，拔出穿刺針，將一次性使用藥物中心靜脈導管[型號LPPCVC，樂普（北京）醫(yī)療器械公司生產(chǎn)]置入胸腔內(nèi)，調(diào)整適當長度接引流袋，固定導管，保持引流管通暢，固定引流管，囑患者變動體位時防止脫出，持續(xù)引流胸水。術后第2～3天，胸水引出量減少，視胸腔B超結果給予腔內(nèi)注入10～20萬U稀釋后的尿激酶并夾閉引流管，之后囑患者變動體位休息，使藥物充分與胸膜接觸，24 h后再打開引流管，持續(xù)引流胸水，之后視病情再次注入尿激酶，每周約2～3次，直至無胸水排出及B超檢查提示胸液深度小于15 mm方可拔管。期間結合包裹性積液病因?qū)ΠY處理（如結核性胸膜炎同時予以抗結核治療，細菌性胸膜炎予以抗感染治療）。

1.2.2 對照組 對照組經(jīng)B超定位后，采用常規(guī)胸腔穿刺抽取腔內(nèi)積液（采用一次性無菌胸腔穿刺包，規(guī)格16#，佛山特種醫(yī)用導管有限責任公司），每周3～4次，在B超定位后，多部分穿刺抽液，直至B超提示胸液小于15 mm不再抽液，期間結合包裹性積液病因進行對癥處理。

1.3 觀察指標 比較兩組間的療效、肺功能的改善（FEV1%和FCV%）、住院天數(shù)、治療費用的差異。

1.4 療效判定標準 患者治療效果分為顯效，有效，無效3個等級。患者胸腔積液消失，胸膜未見明顯肥厚，評定為顯效；患者胸腔積液吸收大于80%，胸膜部分肥厚，評定為有效；患者胸腔積液仍殘存大于80%，胸膜肥厚，評定為無效[2]。總有效=顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用PASW 18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗及Wilcoxon秩和檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效的比較 研究組總有效率為96.0%（48/50），對照組為82.0%（41/80），研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=5.005，P=0.025）；研究組療效也高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.842，P=0.004），見表1。

表1 兩組療效的比較 例

組別 顯效 有效 無效

研究組（n=50） 37 11 2

對照組（n=50） 24 17 9

2.2 兩組胸腔積液消失時間和肺功能的比較 研究組平均7 d胸水即消失，較對照組可縮短至少1 d（t=2.170，P=0.032）；兩組的FEV1%和FCV%比較差異均有統(tǒng)計學意義（t=5.63，P<0.01；t=4.08，P<0.01），見表2。

表2 兩組胸水消失時間和肺功能的比較（x±s）

組別 胸水消失時間（d） FEV1% FCV%

研究組（n=50） 7.06±2.23* 90.34±8.82* 92.56±10.30*

對照組（n=50） 8.15±2.77 80.83±8.07 83.78±11.18endprint

*與對照組比較，P<0.05

2.3 兩組治療費用和住院時間的比較 研究組治療費用平均為3540.34元（1249.46～7793.56元），對照組平均治療費用為4070.02元（1468.51～8173.07元），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（t=1.720，P=0.088）。研究組平均住院天數(shù)為7.48 d（4～12 d），對照組平均住院天數(shù)為8.26 d（4～13 d），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（t=2.160，P=0.033），見表3。

表3 兩組治療費用和住院天數(shù)的比較（x±s）

組別 治療費用（元） 住院天數(shù)（d）

研究組（n=50） 3540.34±1307.33 7.48±1.73*

對照組（n=50） 4070.02±1736.93 8.26±1.87

*與對照組比較，P<0.05

3 討論

包裹性胸腔積液大部分為結核性胸膜炎，據(jù)統(tǒng)計臨床上有30%結核性胸膜炎患者有胸膜粘連、肥厚，主要是由于胸膜內(nèi)結核桿菌及其代謝產(chǎn)物之間產(chǎn)生變態(tài)反應，導致機體處于高敏狀態(tài)，引發(fā)胸膜水腫，充血，滲出等炎癥性改變[3-4]。胸腔積液中含有大量纖維蛋白，增加了積液的黏稠度，在胸腔內(nèi)存在時間過長易形成“纖維素苔”，從而增加了抽液難度及胸腔積液的吸收，進而導致胸膜發(fā)生粘連、肥厚及出現(xiàn)不同程度的胸腔內(nèi)粘連，分隔或包裹，產(chǎn)生限制性通氣功能障礙[5]。在臨床上，由于治療不及時或反復多次胸腔穿刺抽液，更易引起胸膜增厚，粘連及包裹，造成治療困難，預后不良。有研究表明，在1周內(nèi)排放完胸腔積液者，出現(xiàn)粘連包裹的幾率較低，且無包裹發(fā)生，而大于2周者均出現(xiàn)不同程度的粘連包裹，發(fā)生率100%[6]。本研究治療組胸水排出并消失時間平均7 d左右，明顯降低了胸膜粘連肥厚包裹的發(fā)生率。

胸水B超定位后胸腔內(nèi)置管引流胸腔積液，創(chuàng)口小，患者活動自如，減少了反復胸穿給患者造成的痛苦，且對組織刺激性小，不損傷臟器，操作簡單，可調(diào)節(jié)引流速度，不會產(chǎn)生血壓下降，心率增快及急性肺水腫等并發(fā)癥，減少反復胸腔穿刺引起的出血及感染等并發(fā)癥。

尿激酶是一種纖溶酶原激活物，能夠增加纖溶酶的活性，增加纖溶酶原的降解，減少胸腔積液中纖維蛋白的含量，使胸腔積液的黏稠度降低。壁層，臟層胸膜表面的條索樣纖維結構降解，有利于胸腔積液的引流，還可使胸膜表面的血管及淋巴管的通暢性恢復，胸膜重吸收胸腔積液的能力增強，減少胸膜炎性介質(zhì)的釋放，減少胸腔積液的生成，促進肺通氣功能的恢復[7-8]。

本研究在胸水B超定位后，行胸腔內(nèi)置管，聯(lián)合胸腔內(nèi)注入尿激酶治療包裹性胸腔積液，研究組患者胸腔積液消失時間要早于對照組，且消失時間與相關研究結果一致[9-11]。胸膜肥厚度小于對照組，與金龍等[12]的結果吻合。肺功能中FEV1%，F(xiàn)VC%高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組患者的總有效率及療效比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示該法治療操作簡單，安全，創(chuàng)傷小能明顯提高治療效果，減輕患者痛苦縮短住院時間，降低結核性胸膜炎并發(fā)癥的發(fā)生，促進肺通氣動能恢復，這與姜國偉等[13-15]人的研究結果符合。

綜上所述，胸腔內(nèi)置管引流胸水并注射尿激酶治療結核性包裹性胸腔積液，不僅能盡早排出胸腔積液，縮短住院時間，提高療效，而且此法安全有效，方便易行，有較強的實用性。

參考文獻

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[6]陳世雄，阮玉姝，曾凡軍，等.結核性胸腔積液胸水排放時間與胸膜粘連包裹的相關研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2010，20（18）：2840-2841.

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[12]金龍，胡衛(wèi)華，高明霞，等.細導管引流并胸腔沖洗、注藥治療結核性胸腔積液43例療效觀察[J].中外醫(yī)學研究，2011，9（5）：33-34.

[13]姜國偉，陳靈光.結核性多房性胸腔積液的臨床治療研究[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，32（4）：424-425.

[14]曹詠紅，張勇.胸腔置管注入尿激酶治療結核性多房性胸腔積液50例分析[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2010，7（17）：1917-1918.

[15]楊鳳，白云，胡建軍，等.胸腔內(nèi)注入尿激酶治療結核性多房性胸腔積液療效觀察[J].河北醫(yī)藥，2008，30（9）：1306-1307.

（收稿日期：2014-05-05） （本文編輯：蔡元元）endprint

*與對照組比較，P<0.05

2.3 兩組治療費用和住院時間的比較 研究組治療費用平均為3540.34元（1249.46～7793.56元），對照組平均治療費用為4070.02元（1468.51～8173.07元），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（t=1.720，P=0.088）。研究組平均住院天數(shù)為7.48 d（4～12 d），對照組平均住院天數(shù)為8.26 d（4～13 d），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（t=2.160，P=0.033），見表3。

表3 兩組治療費用和住院天數(shù)的比較（x±s）

組別 治療費用（元） 住院天數(shù)（d）

研究組（n=50） 3540.34±1307.33 7.48±1.73*

對照組（n=50） 4070.02±1736.93 8.26±1.87

*與對照組比較，P<0.05

3 討論

包裹性胸腔積液大部分為結核性胸膜炎，據(jù)統(tǒng)計臨床上有30%結核性胸膜炎患者有胸膜粘連、肥厚，主要是由于胸膜內(nèi)結核桿菌及其代謝產(chǎn)物之間產(chǎn)生變態(tài)反應，導致機體處于高敏狀態(tài)，引發(fā)胸膜水腫，充血，滲出等炎癥性改變[3-4]。胸腔積液中含有大量纖維蛋白，增加了積液的黏稠度，在胸腔內(nèi)存在時間過長易形成“纖維素苔”，從而增加了抽液難度及胸腔積液的吸收，進而導致胸膜發(fā)生粘連、肥厚及出現(xiàn)不同程度的胸腔內(nèi)粘連，分隔或包裹，產(chǎn)生限制性通氣功能障礙[5]。在臨床上，由于治療不及時或反復多次胸腔穿刺抽液，更易引起胸膜增厚，粘連及包裹，造成治療困難，預后不良。有研究表明，在1周內(nèi)排放完胸腔積液者，出現(xiàn)粘連包裹的幾率較低，且無包裹發(fā)生，而大于2周者均出現(xiàn)不同程度的粘連包裹，發(fā)生率100%[6]。本研究治療組胸水排出并消失時間平均7 d左右，明顯降低了胸膜粘連肥厚包裹的發(fā)生率。

胸水B超定位后胸腔內(nèi)置管引流胸腔積液，創(chuàng)口小，患者活動自如，減少了反復胸穿給患者造成的痛苦，且對組織刺激性小，不損傷臟器，操作簡單，可調(diào)節(jié)引流速度，不會產(chǎn)生血壓下降，心率增快及急性肺水腫等并發(fā)癥，減少反復胸腔穿刺引起的出血及感染等并發(fā)癥。

尿激酶是一種纖溶酶原激活物，能夠增加纖溶酶的活性，增加纖溶酶原的降解，減少胸腔積液中纖維蛋白的含量，使胸腔積液的黏稠度降低。壁層，臟層胸膜表面的條索樣纖維結構降解，有利于胸腔積液的引流，還可使胸膜表面的血管及淋巴管的通暢性恢復，胸膜重吸收胸腔積液的能力增強，減少胸膜炎性介質(zhì)的釋放，減少胸腔積液的生成，促進肺通氣功能的恢復[7-8]。

本研究在胸水B超定位后，行胸腔內(nèi)置管，聯(lián)合胸腔內(nèi)注入尿激酶治療包裹性胸腔積液，研究組患者胸腔積液消失時間要早于對照組，且消失時間與相關研究結果一致[9-11]。胸膜肥厚度小于對照組，與金龍等[12]的結果吻合。肺功能中FEV1%，F(xiàn)VC%高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組患者的總有效率及療效比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示該法治療操作簡單，安全，創(chuàng)傷小能明顯提高治療效果，減輕患者痛苦縮短住院時間，降低結核性胸膜炎并發(fā)癥的發(fā)生，促進肺通氣動能恢復，這與姜國偉等[13-15]人的研究結果符合。

綜上所述，胸腔內(nèi)置管引流胸水并注射尿激酶治療結核性包裹性胸腔積液，不僅能盡早排出胸腔積液，縮短住院時間，提高療效，而且此法安全有效，方便易行，有較強的實用性。

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[10]高小容，屈永定，張濤，等.腹腔引流導管在中量以上胸腔積液中的應用研究[J].中外醫(yī)學研究，2012，10（27）：15-16.

[11]鹿影.尿激酶胸膜腔內(nèi)注入治療結核性包裹性胸膜腔積液臨床療效分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（9）：95-96.

[12]金龍，胡衛(wèi)華，高明霞，等.細導管引流并胸腔沖洗、注藥治療結核性胸腔積液43例療效觀察[J].中外醫(yī)學研究，2011，9（5）：33-34.

[13]姜國偉，陳靈光.結核性多房性胸腔積液的臨床治療研究[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，32（4）：424-425.

[14]曹詠紅，張勇.胸腔置管注入尿激酶治療結核性多房性胸腔積液50例分析[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2010，7（17）：1917-1918.

[15]楊鳳，白云，胡建軍，等.胸腔內(nèi)注入尿激酶治療結核性多房性胸腔積液療效觀察[J].河北醫(yī)藥，2008，30（9）：1306-1307.

（收稿日期：2014-05-05） （本文編輯：蔡元元）endprint

*與對照組比較，P<0.05

2.3 兩組治療費用和住院時間的比較 研究組治療費用平均為3540.34元（1249.46～7793.56元），對照組平均治療費用為4070.02元（1468.51～8173.07元），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（t=1.720，P=0.088）。研究組平均住院天數(shù)為7.48 d（4～12 d），對照組平均住院天數(shù)為8.26 d（4～13 d），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（t=2.160，P=0.033），見表3。

表3 兩組治療費用和住院天數(shù)的比較（x±s）

組別 治療費用（元） 住院天數(shù)（d）

研究組（n=50） 3540.34±1307.33 7.48±1.73*

對照組（n=50） 4070.02±1736.93 8.26±1.87

*與對照組比較，P<0.05

3 討論

包裹性胸腔積液大部分為結核性胸膜炎，據(jù)統(tǒng)計臨床上有30%結核性胸膜炎患者有胸膜粘連、肥厚，主要是由于胸膜內(nèi)結核桿菌及其代謝產(chǎn)物之間產(chǎn)生變態(tài)反應，導致機體處于高敏狀態(tài)，引發(fā)胸膜水腫，充血，滲出等炎癥性改變[3-4]。胸腔積液中含有大量纖維蛋白，增加了積液的黏稠度，在胸腔內(nèi)存在時間過長易形成“纖維素苔”，從而增加了抽液難度及胸腔積液的吸收，進而導致胸膜發(fā)生粘連、肥厚及出現(xiàn)不同程度的胸腔內(nèi)粘連，分隔或包裹，產(chǎn)生限制性通氣功能障礙[5]。在臨床上，由于治療不及時或反復多次胸腔穿刺抽液，更易引起胸膜增厚，粘連及包裹，造成治療困難，預后不良。有研究表明，在1周內(nèi)排放完胸腔積液者，出現(xiàn)粘連包裹的幾率較低，且無包裹發(fā)生，而大于2周者均出現(xiàn)不同程度的粘連包裹，發(fā)生率100%[6]。本研究治療組胸水排出并消失時間平均7 d左右，明顯降低了胸膜粘連肥厚包裹的發(fā)生率。

胸水B超定位后胸腔內(nèi)置管引流胸腔積液，創(chuàng)口小，患者活動自如，減少了反復胸穿給患者造成的痛苦，且對組織刺激性小，不損傷臟器，操作簡單，可調(diào)節(jié)引流速度，不會產(chǎn)生血壓下降，心率增快及急性肺水腫等并發(fā)癥，減少反復胸腔穿刺引起的出血及感染等并發(fā)癥。

尿激酶是一種纖溶酶原激活物，能夠增加纖溶酶的活性，增加纖溶酶原的降解，減少胸腔積液中纖維蛋白的含量，使胸腔積液的黏稠度降低。壁層，臟層胸膜表面的條索樣纖維結構降解，有利于胸腔積液的引流，還可使胸膜表面的血管及淋巴管的通暢性恢復，胸膜重吸收胸腔積液的能力增強，減少胸膜炎性介質(zhì)的釋放，減少胸腔積液的生成，促進肺通氣功能的恢復[7-8]。

本研究在胸水B超定位后，行胸腔內(nèi)置管，聯(lián)合胸腔內(nèi)注入尿激酶治療包裹性胸腔積液，研究組患者胸腔積液消失時間要早于對照組，且消失時間與相關研究結果一致[9-11]。胸膜肥厚度小于對照組，與金龍等[12]的結果吻合。肺功能中FEV1%，F(xiàn)VC%高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組患者的總有效率及療效比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示該法治療操作簡單，安全，創(chuàng)傷小能明顯提高治療效果，減輕患者痛苦縮短住院時間，降低結核性胸膜炎并發(fā)癥的發(fā)生，促進肺通氣動能恢復，這與姜國偉等[13-15]人的研究結果符合。

綜上所述，胸腔內(nèi)置管引流胸水并注射尿激酶治療結核性包裹性胸腔積液，不僅能盡早排出胸腔積液，縮短住院時間，提高療效，而且此法安全有效，方便易行，有較強的實用性。

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（收稿日期：2014-05-05） （本文編輯：蔡元元）endprint