持續胰島素泵治療結直腸癌合并2型糖尿病圍手術期療效觀察

王雷雷+朱綏+周小愛+鈕雁文

[摘要] 目的 觀察結直腸癌合并2型糖尿病圍手術期采用持續皮下胰島素泵輸注（CSII）控制血糖的臨床療效。方法 選擇60例擬行手術治療的結直腸癌合并2型糖尿病患者，隨機分為治療組和對照組，每組各30例，治療組采用CSII治療（CSII組），對照組采用常規多次皮下注射（MSII組）治療，觀察目標血糖達標時間、治療前后兩組血糖值、術中血糖、胰島素用量、術前準備時間、低血糖發生率、傷口愈合情況、感染發生率住院總時間等臨床指標。結果 治療后兩組各點血糖水平明顯下降，效果滿意。治療后CSII組餐前血糖、早餐后2 h血糖、睡前血糖均較MSII組低，CSII組血糖達標所用時間、胰島素用量、術前準備時間、住院總時間、傷口愈合情況及感染發生率均低于MSII組，低血糖發生率、術中血糖兩組無明顯差異。結論 CSII在結直腸癌合并2型糖尿病患者圍手術期中的療效及安全性方面均優于MSII，值得推廣。

[關鍵詞] 胰島素泵；皮下胰島素注射；結直腸癌合并2型糖尿病；圍手術期

[中圖分類號] R619 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）25-0122-03

近年來，隨著生活水平的提高和人口老齡化的加劇，我國2型糖尿病發病率逐年升高，其對圍手術期的影響也逐漸受到外科醫師的重視。結直腸癌術后患者早期存在應激性高血糖及胰島素抵抗，其發生率約63%[1]。當血糖控制不理想時，患者機體抵抗力下降，切口愈合不良，感染易發且難以控制[2]，且長期高血糖狀態對機體的營養狀況、吻合口的愈合、消化系統功能的恢復、下肢靜脈血栓的形成均有一定的影響[3-5]。相關研究表明，合并糖尿病的患者行結直腸癌根治性手術，其并發癥發生率及病死率較非糖尿病患者高5倍左右[6]。因此，圍手術期的血糖控制尤為重要。CSII是參照正常人體胰島B細胞生理性胰島素分泌方式，不間斷24 h的基礎胰島素量輸注，使血糖有效達標。本研究通過觀察胰島素泵持續皮下輸注在結直腸癌合并2型糖尿病患者圍手術期的各臨床指標，分析CSII的應用療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年2月～2013年11月于我院外科就診并行手術治療的60例結直腸癌合并2型糖尿病患者。糖尿病診斷嚴格遵循1999年WHO關于糖尿病的診斷標準，除外糖尿病急性并發癥及嚴重肝腎等功能損壞者，結直腸癌診斷明確，且無遠處轉移，均行根治性切除術。隨機分成CSII組及MSII組，兩組各30例。CSII組中男16例，女14例，年齡（60.3±10.2）歲；MSII組中男17例，女13例，年齡（60.5±10.7）歲。兩組資料在性別、年齡、BMI、FPG、2hPG、HbA1c等方面比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法

CSII組選取美國美敦力公司的快易達712E型號胰島素泵，采用速效胰島素類似物門冬胰島素，持續泵入，胰島素總量根據患者實際體質量計算得出（體重×0.44U），50%為基礎量，50%為三餐前追加量。MSII組采用三餐前門冬胰島素皮下注射，睡前甘精胰島素皮下注射。術前術后依據患者血糖水平調整胰島素用量。血糖控制目標：術前為空腹血糖（fasting blood-glucose，FPG）≤7.8 mmol/L，餐后2h血糖（2hPG）≤11.1 mmol/L；術后為空腹血糖≤8.0 mmol/L，餐后2 h 血糖≤10.0mmol/L，血糖≤3.9 mmol/L 為低血糖。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者治療前后空腹、早餐后2 h、中餐后2 h、晚餐后2 h、臨睡前血糖值；觀察兩組患者術中血糖、血糖達標時間、胰島素日均用量、待手術時間、切口愈合時間、感染發生率、低血糖發生率、住院時間。

1.4 統計學分析

所有數據采用SPSS 16.0軟件包進行統計學分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，兩組并發癥發生率比較采用χ2檢驗，設檢驗水平α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后血糖值比較

CSII組及MSII組均能有效控制血糖，治療后CSII組及MSII組空腹、早餐后2 h、中餐后2 h、臨睡前血糖值均明顯下降，差異有顯著統計學意義（P<0.05），均達到滿意效果；而兩組治療后血糖值相比較，空腹、早餐后2 h、臨睡前血糖值有明顯差異（t=4.523，P=0.000；t=2.261，P=0.014；t=3.435，P=0.0006），治療后CSII組較MSII組血糖控制更為滿意，更能有效地控制血糖，見表2。

2.2 治療前后兩組相關臨床指標比較

CSII組在血糖達標時間、待手術時間、切口愈合時間及住院總時間上明顯短于MSII組，且差異有統計學意義（P<0.05）；CSII組感染發生率低于MSII組，差異有統計學意義（P<0.05）；在胰島素日均用量上，CSII組少于MSII組，差異有統計學意義（P<0.05），而兩組術中血糖、低血糖發生率比較無明顯差異（P>0.05），見表3。

3討論

結直腸癌合并糖尿病患者由于圍手術期的焦慮、恐懼等心理因素及手術、創傷、麻醉、疼痛等生理因素的影響，可使患者交感神經興奮性增加，相應胰島素拮抗激素如兒茶酚胺、糖皮質激素、胰高血糖素等分泌增加，造成應激性的高血糖狀態及胰島素抵抗[7]。并且手術可使基礎代謝率增加、酮癥傾向，加之患者飲食限制，可導致患者血糖波動較大，高血糖狀態進一步加重，甚至引起急性代謝紊亂等嚴重并發癥。患者營養狀況差，抵抗力下降，切口愈合不良，易于感染甚至導致吻合口漏等嚴重并發癥引起死亡。因此，糖尿病患者圍手術期血糖控制十分重要。

隨著胰島素種類及應用方式的多樣化，尋找一種能夠在圍手術期快速、有效、安全地控制血糖的方法，從而盡快手術，減少手術并發癥，已成為現在臨床醫生的迫切要求。持續胰島素泵皮下注射是目前在所有胰島素治療方法中最符合人體生理狀態下的胰島素輸注方式[8]，較常規皮下注射胰島素能更快捷、更有效、更安全地控制血糖。臨床醫生可依據患者具體情況（身高、體重是否伴有糖尿病并發癥等）預先設定胰島素基礎用量，并且可以根據血糖監測情況隨時進行微量調整，在進餐前可輸注追加劑量，很好地避免了圍手術期患者進食不規律所導致的血糖大范圍波動，降低了發生低血糖的危險，減少了sommogy效應及黎明現象[9]，達到快速、有效、安全的個體化降糖要求。MSII注射時間不可以任意調整，可出現胰島素劑量上的疊加，并且存在胰島素吸收的差異及吸收不良的問題，造成血糖波動大，甚至低血糖。尤其對術后禁食或長期飲食控制的患者，CSII組僅輸注基礎量就能有效地控制血糖，而MSII組因皮下注射存在吸收差異等原因，血糖高峰與胰島素高峰并不同步，并且睡前注射胰島素夜間極易出現低血糖等并發癥，這些都不利于糖尿病患者術后的恢復。糖尿病患者使手術耐受性下降，并存在許多慢性并發癥和代謝紊亂，易導致患者術后出現器官感染。高血糖可增加機體分解代謝， 造成負氮平衡， 免疫球蛋白和組織蛋白合成能力降低， 組織修復能力減弱， 免疫功能下降致使機體抗感染能力減弱，增加感染機會；高血糖造成滲透性利尿、脫水等，致水電解質失衡失調， 在補液過程中也極易引發急性肺水腫， 增加肺部感染的風險，同時，由于纖維母細胞功能變化，肉芽生長減少，可致使切口和/或吻合口延遲愈合、不愈合甚至裂開。結直腸癌患者術前常伴有排便習慣改變，加之術后早期禁食及腸道菌群失調等因素均可導致胃腸功能紊亂。機體由于糖原儲備不足，血糖過高等易產生酮癥酸中毒，或者術后未能及時合理地控制血糖，導致低血糖，使體內代謝紊亂更加嚴重。endprint

本組實驗研究結果顯示，CSII和MSII雖然均可以使結直腸癌合并糖尿病患者圍手術期血糖得到有效控制，但CSII組總體血糖控制優于MSII組，能明顯縮短圍手術期血糖達標時間、術前準備時間，減少住院天數，更利于保證手術的順利進行，降低手術風險，該結果與蔣海玉等[10]研究結果一致。CSII方式在并不增加醫療總費用的情況下，使患者更加安全、順利地渡過圍手術期，減少住院時間，使患者受益，因此值得廣泛推廣。

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-04-02）endprint