比較低分子肝素與利伐沙班對創(chuàng)傷骨折患者深靜脈栓塞的預防

張建華

（天津市咸水沽醫(yī)院骨科，天津 300350）

下肢深靜脈栓塞（DVT）是創(chuàng)傷性骨折后的一種常見嚴重并發(fā)癥，肺栓塞（PE）是骨科患者圍術期死亡的主要原因之一，因此對創(chuàng)傷骨折患者下肢DVT的預防與髖、膝關節(jié)置換術后下肢DVT的預防一樣應給予足夠的重視。自2009年開始天津市咸水沽醫(yī)院骨科分別采用低分子肝素鈣和利伐沙班用于預防創(chuàng)傷骨折患者下肢DVT，將其效果進行比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準

入院時下肢靜脈彩超檢查深淺靜脈均通暢；入院前無使用抗凝藥物史；無腦梗死、冠心病、動脈粥樣硬化、下肢靜脈曲張等病史；D－二聚體檢查＞0.3 g·L－1；Wells評分［1］＞3 分；患者知情同意。

1.2 排除標準

入院前已有靜脈栓塞、閉塞性脈管炎患者；出凝血功能異常，有出血傾向者；既往有DVT病史者。

1.3 研究對象及分組

2009年12月至2013年4月，本院共收治符合納入標準的骨折患者117例。將其按隨機數字表法分為LHG組（61例）和 RG組（56例）。LHG組，男26 例，女 35 例，年齡 36～84 歲，平均（64.9±9.6）歲；RG組56例，男22例 女34例，年齡42～87歲，平均（66.1±8.7）歲。具體骨折部位見表 1。2 組患者性別、年齡骨折部位等資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 2組患者骨折部位分布例

1.4 治療方法

LHG組在入院后第1天即開始給予低分子肝素鈣（河北常山生化藥業(yè)股份有限公司生產，批號: 131002）4000 U臍周皮下注射，每天1次，術前24 h停止用藥，術后24 h重新開始用藥，14 d為一療程，一般1～2個療程。RG組在第1天即開始口服利伐沙班［德國拜耳（Bayer Schering Pharma AG），批號:BXG9601］，每次50 mg,每日1次，療程為2周。

1.5 觀察指標

2組患者分別于入院第1天，術前1 d及術后1周進行雙下肢血管彩色多普勒檢查，根據 Lensing等［2］提出的DVT診斷標準判定血栓形成。入院后行血常規(guī)、出凝血時間、D－聚體檢查，以D－聚體的變化作為預防效果的監(jiān)測指標，以出凝血時間及血小板變化為出血的監(jiān)測指標，每周復查1次。同時觀察患者臍周皮下淤血斑，牙齦、鼻黏膜、腹壁皮下等出血及切口恢復情況。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 預防效果

2組發(fā)生DVT患者骨折部位分布及DVT發(fā)生率見表2。由表2可見，下肢DVT發(fā)生率RG組低于LHG 組（8.9%比 21.3%，P＜0.05）。 發(fā)生 DVT 的患者，9例行腔靜脈濾器置入，7例行溶栓治療，2例未經治療自動出院。

表2 2組發(fā)生DVT患者骨折部位分布及DVT發(fā)生率比較例

2.2 出血及切口愈合情況

RG組出血發(fā)生率低于LHG組（5.3%比19.7%，P＜0.05）。 LHG 組發(fā)生切口不愈合 1例；RG 組發(fā)生切口血腫3例，切口感染4例，切口脂肪液化1例，切口愈合不佳發(fā)生率 RG組高于LHG組（14.3%比 1.6%，P＜0.05）。 見表 3。

表3 2組出血事件和切口愈合情況比較例

3 討論

在骨科大手術中對DVT的預防越來越被高度重視，2009年中華醫(yī)學會骨科分會推薦了《預防骨科大手術深靜脈血栓形成指南》［3］（簡稱《指南》），《指南》中骨科大手術范圍僅包括髖、膝關節(jié)置換術及髖部骨折手術，但筆者發(fā)現其他部位創(chuàng)傷性骨折患者的DVT及PE也同樣有較高的發(fā)生率。根據Well評分，本研究對存在高危因素的下肢骨折患者在圍術期采取綜合性預防措施，即基本預防、物理及藥物預防的三級預防措施，有效地降低了DVT和致死性PE的發(fā)生率。

常用的預防DVT和PE的藥物包括華法令、低分子肝素等。華法令治療窗口窄，容易受飲食影響，臨床應用越來越少。低分子肝素是通過間接抑制Xa因子及通過細胞調節(jié)發(fā)揮抗凝抗血栓活性［4］。由于分子量相對較小，不易被血小板Ⅳ因子滅活，能抑制凝血酶的激活，降低血黏度，同時還具有抗炎、抗補體、保護內皮細胞功能、重建機體免疫系統內穩(wěn)狀態(tài)功能［5］。但采用低分子肝素進行藥物預防時需要皮下注射，不但增加患者痛苦，而且需要檢測凝血指標，患者依從性較差，且不便于出院后應用。利伐沙班是一種新型口服抗凝藥，具有高選擇性，是凝血因子Xa直接抑制劑。通過直接抑制凝血因子Xa，同時作用于內源性和外源性凝血途徑，抑制凝血酶的產生和血栓形成，使用方便，每日1次給藥，無須監(jiān)測凝血指標［6］，出院后亦可以應用。為此，本研究選擇低分子肝素鈣和利伐沙班進行預防下肢DVT的效果對照。

本研究顯示，下肢DVT發(fā)生率LHG組高于RG組（21.3% 比 8.9%，P＜0.05），提示利伐沙班較低分子肝素預防效果更明顯；且出血事件發(fā)生率LHG組高于 RG 組（19.7%比 5.3%，P＜0.05），與相關報道［7］一致。值得注意的是，本研究中切口愈合不佳發(fā)生率，RG 組高于 LHG 組（14.3%比 1.6%，P＜0.05），尚未見類似報道，其原因尚待進一步探討。

由于低分子肝素與利伐沙班均能有效預防創(chuàng)傷DVT的發(fā)生，但不能完全阻止DVT的形成，故應強調圍術期下肢靜脈彩超的復查及D－二聚體的監(jiān)測，同時注意并發(fā)癥的預防。由于本文樣本量不夠大，觀察時間也不夠長，需在今后的研究中進一步完善，特別是在抗凝藥物使用時機、給藥方式、劑量、預防時限及如何防止并發(fā)癥發(fā)生等方面有待更深入的研究。

［1］Wells P S,Hirsh J,Anderson D R,et al.Accuracy of clinical assessment of deep－vein thrombosis ［J］.Lancet,1995,345（8961）:1326－1330.

［2］Lensing A W,Büller H R,Prandoni P,et al.Contrast venography,the Gold standard for the diagnosis of deepvein thrombosis:improvement in observer agreement［J］.Thromb Haemost,1992,67（1）:8－12.

［3］中華醫(yī)學會骨科分會.預防骨科大手術深靜脈血栓形成指南:草案［J］.中國矯形外科雜志，2009，17（2）:118－119.

［4］朱仕文，孫旭，楊明輝，等.低分子量肝素預防髖臼骨折術前深靜脈血栓形成的療效分析［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13（7）:640－643.

［5］李丹丹，孟建中，焦炳華.低分子肝素的新作用－抗炎/抗細胞粘附機制的研究進展［J］.生物醫(yī)學工程研究，2008，27（2）:133－136.

［6］翟志海，張昆，高月彩，等.利伐沙班對合并糖尿病的老年股骨粗隆間骨折術后下肢深靜脈血栓形成的預防［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2011，13（6）:564－566.

［7］楊晨，繆曉剛，袁宏.利伐沙班與伊諾肝素比較預防骨科大手術后深靜脈血栓的Meta分析［J］.中國循證醫(yī)學雜志，2011，11（8）:940－945.