支持與反對“健康維護組織”的理由

蕭易忻

（華東理工大學 社會學系，上海 200237）

前言

最近國務院有意引入市場力量推動醫改，李總理提出“放寬市場準入，鼓勵社會資本、境外資本依法依規以多種形式投資健康服務業”①新華網，2013/08/28，http://news.xinhuanet.com/fortune/2013-08/28/c_125269058.htm.，可見中國正順著市場化的國際趨勢來重整醫療體系。

近來許多國家已透過市場化進行醫改，只是醫療市場化在不同國家以不同程度及方式呈現，這與英美的新自由主義②新自由主義最初興起時，指的是主張經濟活動回復到古典自由主義，即“鼓勵市場機制，強調沒有任何干預”的方法與思想，好讓其中的參與者沒有障礙地追求最大利潤。它興起的背景是1970年代歐美經濟的衰退，停滯性通貨膨脹的經濟危機，干預性的經濟政策在經濟活動上的失靈，各國政府與企業自1980年代開始莫不學習英美的新自由主義政策，而紛紛采取解除政府管制、國際化和經濟自由化等策略。詳見Holton，Robert J.1998 Globalization and the Nation-State.London:The Macmillan Press.自1970年代末之后大行其道有很大的關聯。主要原因在于各國政府過多的公共（衛生）預算成為執政的包袱，如此會排擠經濟發展預算，使得經濟發展落后，因此主張削減公共預算。若推動民營化，不論是醫保或醫院補助，皆可解除政府負擔，并轉移此負擔至私人部門。其中最著名的例子，就是美國的HMO（Health Maintenance Organization，健康維護組織）的國際化趨勢。HMO是指一種在收取固定預付費用后，為特定地區主動參保人群提供全面醫療服務的體系，此組織承擔基本健康服務之財務風險，依此方式組成、運作的一種法律業主。①陳孝平：《百年之良機——美國健康保障法草案之分析及其立法之前景》，《中信通訊》1994年第195期。美國在1973年通過了“HMOs法案”，將“預付群體醫療”改為“健康維護組織”，因而創造出Health Maintenance Organization(HMO)這個名詞，從而在制度上確保了這一醫療保險形式的發展。該法案允許員工自由選擇HMO，要求雇主將它納為可供員工選擇的方案之一，并廢除各州政府在醫療團體游說下設立HMOs的限制，由聯邦政府提供經費補助以鼓勵新HMOs的設立，希望透過民營力量來提高醫療與保險效率。②林蕓蕓：《全民健康保險“公辦民營”可行方案研究HMOs健康照護組織？》，《醫院》1998年第2期，第5-23頁。

美國進入后工業社會后醫療執業型態不再以個人獨立執業為主，開始轉變為以雇傭關系的組織型態為主，再加上強調自由競爭的美國，各個健康保險公司于是開始以團體的力量企圖取得買方的優勢，但由于健康保險公司所收的保費是固定的，在激烈的競爭以及醫療費用高漲的情形之下，HMO保險計劃通過與保險公司專門簽約的特定醫療機構提供醫療服務，并制訂一系列的規則來控制開支。一般來說，HMO有以下幾個特性：

第一，HMO是“結合醫療服務與保險財務”的組織，它是一種為控制醫療費用的上漲而發展成將保險財務與醫療服務整合的健康保險組織。大多數的HMO擁有自己的醫院或醫師，有些則采取聯合特約的方式。其主要目的是為了增加更多醫療費用控制的責任于服務提供商身上，以一改過去第三者付費的保險制度下被保險人及醫療服務提供商缺乏成本意識的現象。并企圖藉由醫療與保險的結合以調和保險人與醫療提供者對費用增長及醫療質量的沖突立場。

第二，HMO是利用管理理論以減少醫療支出的組織，醫院為了提高效率以及避免過多的醫療資源浪費，因而開始重視醫院管理的工作，尤其是直接與病人接觸的護理人員，更是在醫院管理上扮演重要的角色。

第三，HMO提供“綜合性服務”。被保險人按月或按年預付一筆保險費給HMO，而被保險人只要一次預繳一筆保險費之后，就可享有一整年免費的醫療服務，或是每次就醫只要再付一部分費用，即可享有合約中所有的綜合性醫療服務。由于預付式的支付方式，使得保險公司所收到的醫療費用是固定的，因此為降低成本，會投注較多在預防性服務，如定期健康檢查等預防性的服務。

第四，HMO常使用的內部控管機制是“守門員制度（gatekeeper）”，主要工作在限制與預防被保險人對昂貴醫療照護的使用，限定民眾先在基層醫療解決病癥，若不能解決再上大型醫院，以減少民眾直接上大醫院的習慣，而“守門員”就是基層醫療（或小型診所）的醫師。守門員多由基層家庭醫師來負責擔任，此外，還有一般科（General Practitioners）、兒科、內科，以及婦產科醫師、醫師助理（Physician Assistants）也常擔任守門醫師，甚至有些管理式照護組織也用專科醫師為守門員。③林恒慶、黃久秦、張伊萍：《管理式醫療用來控制醫療費用之方法》，《醫院》2002年第2期，第50-59頁。簽約的守門員醫師可以決定被保險人是否需要轉診至大型醫院，或轉給專科醫師診治，而被保險人也無法直接前往大型醫院就醫，必須通過守門員醫師的同意轉診。HMO同時提供守門醫師減少轉診則發給獎金紅利等誘因，以盡量使病人在門診完成治療，降低住院天數及次數以減少住院龐大的花費。

第五，有些HMO采用“論人計酬制（Capitation）”，即根據簽約的被保險人（會員）數及其醫療需求，包括被保險人的性別、年齡、診斷別、健康狀況等風險因子，不考慮被保險人實際醫療服務利用的情形事先決定該年度支付給醫療服務提供商的費用，即“預付制度”。此制度使得醫療服務提供商所獲得的酬勞與提供的服務量無關來減少供給誘導需求的情形發生，以便提高財務誘因使醫療服務提供商提供更有效率的醫療服務。①許銘恭、林恒慶、莊念慈：《論人計酬支付制度之綜論——以美國Medicare制度為例》，《醫院》2003年第3期，第26-33頁。原先美國國會1982年通過的稅務平等和財務責任法案規定HMO的支付方式是論人計酬制，然而，因為醫療服務者的反彈，“論人計酬”的制度已大幅被“論量計酬”所取代，2001年有80%HMO論量支付基層醫師，85%的HMO論量支付專科醫師。②林恒慶、陳楚杰：《管理式醫療對醫師的影響——美國經驗》，《醫學教育》2003年第3期，第210-216頁。

這套美國“HMO”發展到了1980年代時已出現市場飽和，促使企業向外尋找更大的市場，拉丁美洲首當其沖，于1980年代便引進管理式照護組織（Managed care organizations）。其他許多國家，如英國、荷蘭、加拿大、比利時、瑞士、法國、泰國等國，甚至北歐福利國家瑞典，皆不同程度地模仿此制度設計。

當前政府推動醫改，HMO曾是許多國家的選擇，健康維護組織也被中國仿效，開始在一些企業推行，近來國務院醫改的推動方向無非也給這種市場式的HMO一個開發的機會。在此，我們有必要了解這套組織制度的利弊。本文的目的在整理支持與反對HMO之意見，并提出反思。

支持與反對HMO的理由:

下表顯示了支持與反對HMO的理由，以下將針對他們的意見一一說明。

（1）“醫療效率”與“醫療費用”之歧見：支持者認為會改善，反對者認為會惡化

支持與反對HMOs的理由之比較表

支持者想引進“市場競爭”來達到費用控制目的，以改善醫療效率不佳。因它們認為“公營”“單一保險人”的體制造成獨占市場，缺乏競爭機制，因而缺乏提升效率及質量的誘因，并且受制于諸多法律的限制，經營缺乏效率，保費費率難以調整，易受政治干預，以及利益團體介入，如某些國家的民意機關或利益團體基于政治與利益考量下，屢屢介入費率訂定與預算編列，而輕忽預算；又常對醫療機構特約管理事項加以干擾，滯礙健保業務執行等。

為增加醫療效率，支持者提出藉由HMO之“多元保險人”來解決上述單一保險人的問題。就行政成本而言，可以減少醫院向醫保行政單位申報與審查的行政成本；且“民營化”帶來好處，在企業化的經營模式下，減少了人事包袱與不當的政治介入（關說）后，保費的訂定較有彈性，較能有效抑制醫療費用的上漲等。有支持者甚至建議，政府若想轉嫁責任而委外辦醫保，即將原先的“公辦公營”轉為“公辦民營”時，可成立具有“HMO”之民營精神的全民醫保“基金會”，經營全民醫保，讓“基金會”擁有更大的經營空間，對于保險費率的訂定具有一定的自主權以引進“市場競爭機制”經營，并可以避免議會不當的政治干預，如此便能擁有較大的經營自主權及保費費率調整空間。與傳統“論量計酬”易使醫療費用不斷上漲的壓力相比較，能解決費用成長以及財務不健全的問題。①林恒慶、黃久秦、張伊萍：《管理式醫療用來控制醫療費用之方法》，《醫院》2002年第2期，第50-59頁。另外，此設計也符合讓民眾廣泛選擇的“多元化”精神，促使醫療體系的效率及質量在“市場競爭機制”之下自動提升，在HMO之“多元競爭”壓力下，醫療服務提供商自動產生確保醫療質量的管理方法。②林恒慶、黃久秦、張伊萍：《管理式醫療用來控制醫療費用之方法》，《醫院》2002年第2期，第50-59頁。

然而，反對者卻認為醫療效率反而會更糟。首先，行政成本不減反增,資源配置缺乏效率。因政府委外改民間保險后，公共部門對于公共性業務失去控制、缺乏可課責性、以及為了管理與監督委外后的服務質量，反而占據了許多人力、時間，加上公共部門人員本來的專業并非在管理、監督工作項目上，這等改變，對于公共部門而言，反而是沒有效率的。③Keane，Christopher;John Marx&Edmund Ricci 2001，Perceived Outcomes of Public Health Privatization：A National Survey of Local Health Department Directors，The Milbank Quarterly，Vol．79，No．1．PP．115-137．而且，若業務外包分割太細，導致后續只要其中有一種業務出問題，連帶影響整個業務都無法運作的問題，在服務委外過程，常因私人機構的利潤考量，不斷流標，得標單位不時更換，操作系統混亂，這其中只要任何一個系統發生問題，都將危及整個系統運作，所以會有管理不易，質量不好掌控的問題。而且，多元保險人體制同時存在的多個保險人及推出多種不同的健康保險服務，這些都將使人事行政、審查、申報等管理的行政成本增加。政府部門必須因應分割后各種不同業務，設計各種不同質量監測系統。這樣的結果對于服務使用者而言，反而是沒有效率的。④Avery，George 2000，Outsourcing Public Health Laboratory Services：A Blueprint for Determining Whether to Privatize and How，Public Administration Review，July/August Vol．60，No．4．PP．330-337．以美國醫療市場為例，它是極度往“私有化”方向發展。已經有很多的實證研究，都證明美國的醫療預算執行，不僅沒有效率，而且在醫療資源分配上也不公平。以2005年美國各類醫療保險為例，老人醫療保險（Old-Age and Survivors Insurance）、失能者醫療保險（Disability Insurance）、醫院保險（Hospital Insurance）及補充醫療保險（Supplementary Medical Insurance）等四大類醫療保險原本占公共部門的行政管理費用約 0．7%～2．6%之間，但因龐大醫療保險市場商機刺激私有部門積極投入生產，而由私有部門經營管理的行政管理費用卻上升至18%。⑤Waitzkin，Howard，Jasso-Aguilar，Rebeca，and Iriart，Celia 2007，Privatization ofHealth services in Less Developed countries：An Empirical Response to The Proposals of The World Bank and Wharton School，International JournalofHealth Services，Vol．37，No．2．PP．205-227．這種醫療保險服務由公轉私過程，所造成的行政管理費用高漲，其實并沒有效率提升。

其次，“民營化”的HMO號稱能控制醫療費用的成長，但實際上反而造成整體醫療費用支出的上升。民營公司有自主權力，在沒有政府的政治干預下，自行調整保費或自付額，以及擴大自費的服務項目，因此，體系內部可能就不存在內建控制成本的機制，保險人不會有誘因想控制成本，因只要財務出現虧損，可和公司透過洽定來調高保費和部分負擔來因應，因此保險公司在缺乏控制醫療資源的誘因之下，導致保險費用不斷增加。①Navarro，V.1993，Why the U.S.health care system does not respond to people’s needs，chapter 1 in Dangerous to your health:capitalism in health care.By Navarro，New York:Cornerstone Books.如美國雖然在1980年代實行HMO的目的是希望抑制醫療費用的高漲，但至今美國的醫療費用卻仍是世界最高，高達美國GDP的14%，是其他23個OECD（經濟合作暨開發組織國家）國家平均值的兩倍。不但沒有抑制醫療費用的上升，甚至有不斷上升的趨勢。②Navarro，V.1993，Why the U.S.health care system does not respond to people’s needs，chapter 1 in Dangerous to your health:capitalism in health care.By Navarro，New York:Cornerstone Books.在此我們發現，支持者與反對者在相同的議題上，持完全相反的立場，并且各從不同切入點提出自己的立場：支持者強調“HMO”的利用率與傳統論量計酬的比較，會使醫療費用上漲率的下降，而反對者則從整體醫療費用未下降以及行政費用高漲等層面論證。

另外，反對者認為，在民營的多元保險人體制下，公營同一給付內容的社會平等性將被打破，全體民眾不是被安置在一個“疾病相扶持”的命運共同體中被一視同仁地給予相同的醫療給付內容，而是醫療給付內容形成分殊化，而這分殊性將以經濟能力為基礎：經濟能力差的人群只能提供法定基礎給付的保險，經濟能力較好的，可以額外負擔保費，選擇優渥的附加保險，如此，醫療保險將階級化。這也使得人民的健康需求，不再是人權，而是一種特權。③Navarro，V.1993，Why the U.S.health care system does not respond to people’s needs，chapter 1 in Dangerous to your health:capitalism in health care.By Navarro，New York:Cornerstone Books.另外，若政府想將“全民醫保”改為“公辦民營”的“基金會”的模式，并不能解決“健保的財務危機”，只是逃避議會監督罷了。一個獨占特權之民營基金會，卻又可逃避監督，服務質量不但不能改善，反而會更加官僚化。

再者，“HMO”號稱可增加“多元性”，但其實不然。因為當開放醫院競爭，通常會呈現一種馬克思所分析的趨勢，即競爭會導致壟斷資本的出現和資本集中趨勢，所以我們發現，實際只有少數幾個財團有能力經營全國性的健康保險，歇業的醫院多屬規模較小的醫院，它們不是面臨倒閉就是被財團并購，但私人大醫院卻規模日益擴大④Navarro，V.1993，Why the U.S.health care system does not respond to people’s needs，chapter 1 in Dangerous to your health:capitalism in health care.By Navarro，New York:Cornerstone Books.，進而擠壓公立醫院的經營。而且市場化更易加劇醫療階級化，因為在都會區的醫療資源很充足，勢必吸引許多HMO進駐。反之，醫療資源缺乏的偏遠地區，將更難以形成整合的醫療體系，難有HMO愿意進駐。另外，反對者認為，在政府獨占經營的健保體系，民眾雖沒有選擇的出口，但不滿和要求可透過集體行動向政府表達；民營的多元保險人體制提供選擇的出口，原本屬于同一風險社群的公民，被割裂為分屬數個保險機構的投保人，此也弱化了以集體行動來宣稱權益和表達不滿的政治效能。

（2）節制醫療費用的“方式”與“醫療質量”之歧見:支持者認為可“節制醫療費用”，反對者認為會降低“醫療質量”

HMO的設計是為了控制被保險人、疾病基金會（保險人）、醫療服務的財務控制責任以節約醫療資源，防止醫療費用不斷上漲，且期望提升醫療質量。大體而言，支持者以能提升醫療服務提供商財務責任進行分析，但反對者則認為會降低“醫療質量”。

支持者認為HMO可從供給面有效控制醫療費用上漲，提升醫療服務提供商成本意識。由于“HMO”是醫療院所自組保險機構，此種醫保垂直整合化的作法，具有“結合保險財務與醫療服務”的特性，可使醫保單位與醫療院所在財務利益相互對抗的局面，轉變為醫保單位與醫療機構進行垂直整合，使得二者的財務利益相同，共同擁護醫保制度的財務平衡。醫療提供者本身即是保險經營者，在承擔財務風險壓力下，必須提供較具效率且適切的醫療照護服務，此自然可以抑制醫療費用的上漲。⑤林恒慶、黃久秦、張伊萍：《管理式醫療用來控制醫療費用之方法》，《醫院》2002年第 2期，第50-59頁。

為了減少不必要的醫療資源浪費，控制的主要機制是守門員制度的落實。透過家醫科醫師、小兒科醫師，或是內科醫師等擔任“守門員”醫師，HMO再利用一些財務的誘因，促使醫療服務提供商進行轉診至大型醫院或接受專科醫師診療的把關，并限制被保險人就醫的選擇，要求被保險人不得在沒有守門員醫師的同意之下，徑自前往醫學中心就醫，否則必須自付高額的部分負擔或是全額自付。這些支持者認為，“守門員制度”鼓勵病人多使用門診治療，以“有病早治”之原則取代或減少昂貴的住院治療，具有節省醫療資源的功能。①林恒慶、黃久秦、張伊萍：《管理式醫療用來控制醫療費用之方法》，《醫院》2002年第2期，第50-59頁。

另外，支持者認為以“論人計酬制”可改變以往“做多賺多”的觀念，在固定保費下減少醫療服務，可有效控制醫療費用。因若采行論人計酬的支付制度，醫療人員自動會調整其醫療行為，以最經濟有效的方式提供醫療服務以控制醫療成本，來維護被保險人的健康。②許銘恭、林恒慶、莊念慈：《論人計酬支付制度之綜論——以美國Medicare制度為例》，《醫院》2003年第3期，第26-33頁。HMO的控制成本主要依賴劃定特定區域的會員，包給該區的醫療供給者，限制隨處就醫的自由，以預付式論人計酬支付，使醫療供給者分擔財務風險，具成本意識。在此機制里，醫療提供者會設法促進參加會員的健康，將重點放在多做預防、少做治療，HMO通常會主動地管理被保險人的健康狀態，而非由被保險人無知地急亂投醫。如此可引導入會者接受就診與預防醫學服務之意愿比傳統的醫療服務高。HMO機構常會主動要求會員定期做一些篩檢及簡單的體檢，以讓會員早期診斷、早期治療，以減少疾病惡化之可能性。③許銘恭、林恒慶、莊念慈：《論人計酬支付制度之綜論——以美國Medicare制度為例》，《醫院》2003年第3期，第26-33頁。

而且，將盈余回饋HMO的機制，會促使醫療服務提供商減少不必要的醫療服務，減少醫療浪費與支出。HMO中剩下的盈余，則是屬于醫院與醫師的，所以醫療提供者不會以不必要的住院、檢查或手術，來增加收入。④許銘恭、林恒慶、莊念慈：《論人計酬支付制度之綜論——以美國Medicare制度為例》，《醫院》2003年第3期，第26-33頁。

然而，反對者卻認為會降低“醫療質量”，他們從民眾與醫師此兩角度提出弊病。就民眾角度而言，守門員制度減少民眾就醫選擇，限制病人就醫的場所，病人只能到HMO有簽約合作關系的醫療院所就醫，通常限定在某個地區，出了此地區，就醫就不方便。如果民眾已經習慣可自由選擇就醫場所，在醫療資源分布不均情形之下，偏遠地區將更缺乏HMO愿意進駐而導致更缺乏醫療保險，此將造成（非都會區的）民眾反彈。再者,HMO最被詬病的問題之一就是“保險公司反向挑選客戶”。也就是說，由于醫療保險公司必須自負盈虧，它們莫不設法降低醫療支出，節省開支以提高利潤。公司甚至會主動打電話給可以申請者，借機進行簡單健康風險評估，如果是健康者，主動提出優厚附加優待積極爭取入會，反之則委婉拒絕。當會員疾病嚴重或慢性化后，醫療保險公司也會利用消極治療、限制服務項目、采用部分負擔或降低服務質量等方法來請走高風險會員。到最后，醫療保險公司只傾向選擇健康的人，拒絕多病的殘障老弱。

從醫師角度而言，會發生醫療人員喪失自主性、過勞，甚至短缺的狀況，還有醫患關系惡化。首先，實施HMO容易造成財團化，財團以成本效率為優先考量，醫師的自主權越來越少，因是HMO選擇醫師，而不是醫師選擇HMO。因此，財團為壓低成本可能會聘用薪資低的資淺醫師來取代薪資較高的資深醫師，且醫師在民眾健康與財團利益下常受制于財團，喪失了為病患爭取更好的醫療服務質量的談判能力，而降低了醫療服務的質量，如此醫師專業自主性常受到限制。⑤林恒慶、陳楚杰：《管理式醫療對醫師的影響——美國經驗》，《醫學教育》2003年第3期，第210-216頁。不僅如此，由于醫療給付采用論人頭給付方式，HMO除了必須降低醫療成本以外，還必須增加病患參加該HMO之人數，所以醫療服務提供機構或開業醫師必須多方招攬病患加入，以求增加論人頭給付之收入，此時醫師就必須提供病患各式優惠，以吸引病患參加，醫師工作類似于保險公司業務員在拉保險，其尊嚴喪失。⑥林恒慶、陳楚杰：《管理式醫療對醫師的影響——美國經驗》，《醫學教育》2003年第3期，第210-216頁。

其次，由于HMO大幅提升醫療服務提供商的財務責任，使得醫師在節約成本的意識下容易發生醫療糾紛，因醫師對許多處于灰色地帶、難以區分究竟是必要與不必要的醫療處置或檢查將被迫減少，如此會降低醫療質量，這將不可避免地發生醫療意外事件，導致醫療糾紛，造成醫患關系惡化。①林恒慶、陳楚杰：《管理式醫療對醫師的影響——美國經驗》，《醫學教育》2003年第3期，第210-216頁。

再者，守門員制度的推行，基層醫師對于自己HMO的病患必須隨時待命，若病患到別的醫院急診，若需手術且時間允許，必須負起轉診責任而將病患轉介到同一HMO旗下的醫院手術，病患轉診須經過開業醫師協調，否則病患未經同意而在非屬自己加入的HMO旗下的醫院手術，就必須自費，因此醫師將增加許多額外負擔。此種必須隨傳隨到的工作量，會使得開業醫師的執業質量遭受影響。②林恒慶、陳楚杰：《管理式醫療對醫師的影響——美國經驗》，《醫學教育》2003年第3期，第210-216頁。

還有，醫療人員成為醫療管理者減低成本的重要渠道。增加醫療人員的勞動強度、工作負荷及工作時間，或以薪資較低的資淺醫師取代薪資較高的資深醫師來增加收入，以縮減正職人員的福利及職場健康保護、遇缺不補或改聘薪資及福利更低的約聘或兼職人員來降低成本，成了醫療體系維持、增加利潤的重要方法。而且，高風險的專科之醫療責任險大增，導致從事高風險的專科醫師（特別是需開刀的外科）流失，或使醫學院學生不敢選此類專科。以上的問題都可能會造成“（專科）醫師荒”，“護士荒”或“醫師過勞死”的問題。③林恒慶、陳楚杰：《管理式醫療對醫師的影響——美國經驗》，《醫學教育》2003年第3期，第210-216頁。

整體而言，HMO之“提升醫療服務提供商財務責任”以降低醫療費用的討論可知，支持者注重財務的管控來達到效果，從供給面增加醫療服務提供商的財務控制責任，不但可以有效降低醫療費用，并且可以根除以往做多賺多對病人非有利的醫療商業機制。在提升醫療質量及效率方面，支持者認為引進HMO之“民營化”及“多元化”精神，可以促進市場“自由競爭機制”的形成，可以進一步提升醫療質量及效率。但反對者認為“費用控制的無效”，且他們較注重人（病患與醫師）的問題，批評此種節制醫療費用的制度將會將對民眾及醫師的醫療質量造成破壞。

結語與建議

有些企業已施行HMO來管理員工健康，但HMO是否適合推廣到都會區，甚至全中國，其實沒有一致的答案，在于欲施行的地區是否能符合有利于HMO的環境條件。上述的HMO優缺點之整理可幫助我們做如下的思考：

若一個地區欲朝HMO方向上推動，勢必需要進行制度設計與結構調整的配套，藉由政策的規范及制度的建構來解決反對者所提之可能發生的問題。實際上，HMO號稱的“多元化”的確有造成行政成本增加的顧慮，但需藉由完善的制度設計及事前規劃來避免多元競爭造成行政成本的增加，或在行政成本增加的幅度與實際節省的醫療費用間進行評估，來推算可節省總醫療費用。

其次，立法上也需思考若采用HMO之“論人計酬制”來抑制醫療成本上漲之同時，如何可做到不影響醫療的可近性及醫療質量，這就需要訂立適合當地情境的“健康維護組織法（或規定）”，規范的內容需包括會員醫療服務與質量的保障，以及為避免“保險公司反向挑選客戶”，需規定保險公司不得拒絕被保險人等。

再者，要推動“守門員制度”就一定要建立健全的轉診制，意即，要確保好的質量，就要有健全的“醫療網”，讓家醫科（或一般內科）與專科能垂直整合、資源共享。這也需要培訓足夠接受良好訓練之家庭醫師，使他們熟悉病患是否轉診，轉診至專科醫師或醫院，及教育民眾事宜等之運作。此外，“轉診制度”及“分級醫療”的制度也需詳細規劃。

要進行這些配套法令與結構轉型，該地政府需要仔細評估此結構調整的成本是否足以負荷，以及是否推行會有助于民眾整體健康的改善。若整個民眾與醫療體系屬性與HMO所需的結構環境相距太大，盲目引進此做法，恐怕更易浮現反對者所提出的觀點。