股骨近端骨折防旋股骨近端髓內釘治療與傳統治療的比較＊

趙 耘，劉立岷，成 俊，侯忠學，程方東（.四川大學華西醫院骨科，成都 6004 ；.四川省成都市第五人民醫院骨科 630）

防旋股骨近端髓內釘（PFNA）是一種新型的股骨近端骨折內置物，也是新改進的股骨近端髓內釘（PFN）系統，一方面是繼承了原PFN的優點，生物力學特點相同，另一方面是在具體設計上有所創新，令固定更有效、操作更簡單［1－3］。股骨近端骨折是一種常見病、多發病，常發生于老年人，嚴重影響了老年患者的生活質量［4］。對于股骨近端骨折的治療，大量學者建議早期手術內固定，以避免長期臥床引起的嚴重并發癥，但是最理想的內固定方式尚沒有統一觀點［5－7］。作者回顧性分析了四川省成都市第五人民醫院2009年1月至2013年1月收治的65例采用PFNA和DHS內固定股骨近端骨折患者的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇四川省成都市第五人民醫院2009年1月至2013年1月收治的65例股骨近端骨折患者的臨床資料，其中男24例，女41例，年齡47～86歲，平均69.3歲。根據AO分型，A1型23例，A2型37例，A3型5例，傷后就診時間4h至5d，平均3.5d，隨訪時間7～16個月，平均10.2個月。采用PFNA內固定治療者（PFNA組）37例，其中男11例，女22例，平均年齡71.2歲，A1型13例，A2型19例，A3型3例；采用DHS內固定治療者（DHS組）28例，其中男13例，女19例，年齡46～85歲平均68.6歲；A1型10例，A2型18例，A3型2例。兩組患者年齡、性別、AO分型等比較，差異均無統計學意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 PFNA內固定法 術前拍攝X線片，確定骨折類型，測量頸干角并確定髓內釘的長度；手術時采用蛛網膜下腔阻滯麻醉或者連續硬膜外麻醉，患者仰臥于牽引床上，健肢外展，患肢內收10°～15°，在C型臂電視X線機監視下牽引床輔助下進行閉合復位，復位困難者則行手術切開復位；復位完成后，切口自大轉子頂點上方3～5cm開始向近端延伸，長約5cm，暴露大轉子，正位在大轉子頂點，側位在大轉子前1／3處電鉆鉆孔，進針時正位需適當向內偏斜（約6°外展角），側位稍向前，然后放置導針，在C臂透視下確認導針的方向和長度，合適后打開股骨皮質，擴髓，置入合適的主釘，手動插入髓內釘，避免暴力敲擊，髓內釘插入深度要充分考慮螺旋刀片在股骨頸中的位置，安裝瞄準臂和鉆頭套筒，將導針置入股骨頸中軸線或稍偏下方，距關節面至少5mm，確認導針位置后，打入螺旋刀片，適當敲擊，需一次成功，最后鎖定螺旋刀片，遠端固定鎖釘和擰入尾帽。透視位置滿意后，沖洗傷口，放置引流，逐層縫合切口。

1.2.2 DHS內固定法 手術時采用蛛網膜下腔阻滯麻醉或者連續硬膜外麻醉，患者仰臥于牽引床上，健肢外展，患肢內收內旋，在C型臂監視下進行閉合復位，復位困難者則行手術切開復位；復位完成后，自大轉子下2～3cm偏后方的位置作股外側直切口，切口長度依據骨折形態及內固定物長度決定。切開皮膚、皮下及闊筋膜。分離股外側肌，暴露大轉子，于近端切口的骨膜外作鈍性分離，形成骨膜外軟組織隧道，將合適長度的套筒接骨板暫時固定在軟組織隧道里，于股骨大轉子下方2.5～3.0cm處緊貼股外側皮質放置角度導向器，在其引導下向股骨頭頸方向鉆入2.0mm克氏針，G臂正位、軸位透視確認導針位置、深度，用DHS專用鉆沿導針擴大針道，攻絲后擰入長度合適的拉力螺釘。最后擰上釘尾使斷端加壓固定。透視位置滿意后，沖洗傷口，放置引流，逐層縫合切口。

1.3 術后處理 術后要進行持續的心電監護，吸氧，密切關注患者的生命體征，預防性給予抗菌藥物防止術后感染，低分子肝素防止深靜脈血栓形成和肺栓塞，保持患肢外展中立位，早期進行患肢的功能鍛煉，防止髖內翻，長期臥床引發的壓瘡等并發癥的發生，術后第1天即可開始踝關節主動活動及股四頭肌等長收縮練習，術后第2天可屈伸髖、膝關節，術后l周可扶雙拐下地，不負重或部分負重（不超過體質量的l／4）。復查X線片，了解骨折愈合情況，并逐漸增加負重。

1.4 療效評價 將手術切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流量、骨折愈合時間和Parker－Palmer活動評分作為觀察指標，骨折愈合時間是指患者局部無疼痛、無叩痛作為骨折愈合的臨床指標，X線片上以跨越骨折斷端的骨痂達到骨折端的50%作為骨折愈合的影像學指標，同時滿足臨床指標和影像學指標的時間記為骨折愈合時間。Parker－Palmer活動評分標準參照表1。

1.5 統計學處理 采用SPSS16.0統計軟件進行分析，計量資料以表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

PFNA組較DHS組手術時間短、術中出血量少、術后引流量少、手術切口長度短和骨折愈合時間短，差異具有統計學意義（P＜0.05）。但最后隨訪的Parker－Palmer活動評分上，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 Parker－Palmer活動評分標準（分）

表2 不同觀察指標在兩組中的比較（）

表2 不同觀察指標在兩組中的比較（）

觀察指標 PFNA組 DHS組50.00±10.00 75 .00±10.00手術時間（min） 55.30±8.30 68.50±11.20術中出血量（mL） 155.00±30.00 210 .00±50.00術后引流量（mL） 63.00±10.00 75.00±8.00骨折愈合時間（周） 15.53±0.80 20.33±1.20 Parker－Palmer活動評分（分）切口長度（mm）7.90±0.50 7.50±0.80

3 討 論

隨著人類預期壽命的延長和老年社會的到來，股骨近端骨折的發生率有所增加，如何正確處理股骨近端骨折已是人們所關注的問題。傳統的非手術保守治療，治療周期長，需長期臥床，并發癥多，病死率、致殘率高，在能耐受手術的前提下，提倡早期復位行堅強內固定，可縮短臥床時間，減少并發癥的發生［5］。股骨近端骨折的內固定方式一直存在爭議［8－10］。目前主要有兩種內固定系統，一是髓外固定的釘板系統，以DHS為代表，為偏心固定，另一種是髓內固定的髓內釘系統，PFNA為代表，為中心性固定。從實驗結果可看出，PFNA組較DHS組手術時間短、術中出血量少、術后引流量少、手術切口長度短和骨折愈合時間短，差異均有統計學意義（P＜0.05），兩組隨訪的Parker－Palmer活動評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本實驗結果與大部分研究者的結果［2－3］。DHS是髓外固定釘板系統的代表，結構上由一根沿股骨頭方向較粗的滑動螺釘和側方套筒鋼板組成，鋼板固定于外側骨皮質，分擔了張應力的傳導，滑動加壓髖螺釘在給內側股骨距加壓的同時給予外側皮質一定程度的壓力，對骨折斷端提供堅強的內固定，軸向壓力分量作用可使斷面靠攏壓緊，DHS具有靜力與動力雙重加壓作用，更好地促進了骨折的愈合。DHS適用于大部分粗隆間骨折及粗隆下骨折，然后DHS對于不穩定性骨折當負重時容易出現螺釘切出，釘板交界處疲勞斷裂，螺釘退出等現象，對于嚴重骨質疏松患者，髖螺釘的固位力、抗旋轉能力差，對于A3型骨折和反粗隆骨折的骨折近端發生骨折的方向與DHS螺釘滑動方向一致，成為DHS內固定的禁忌證。PFNA是新改進的PFN系統，一方面其繼承了原PFN的優點，生物力學特點相同，另一方面其在具體設計上有所創新，令固定更有效、操作更簡單。相對于DHS，PFNA用螺旋刀片鎖定技術，未鎖定的螺旋刀片敲入時自旋轉進入骨質，對骨質起填壓作用，刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯合力，通過打入填壓松質骨，提供螺旋刀的錨合力；當刀片打入鎖定后，刀片不能旋轉，與骨質錨合緊密，不易松動退出，PFNA依靠螺旋刀片一個部件實現抗旋轉和穩定支撐，確保最大程度的骨質填壓以及理想的錨抗切出穩定性比傳統的螺釘系統高，抗旋轉穩定性和抗內翻畸形能力強。PFNA的螺旋刀片技術使其對骨質的錨合力得到提高，更適用于骨質疏松、不穩定性骨折患者，對于股骨外側螺旋刀片打入處的骨折也適用，更有利于患者的早期負重。其次，PFNA僅需打入1枚螺旋刀片，適用于股骨頸細的患者，操作簡單易行。不僅如此，與DHS相比，PFNA作為髓內固定裝置，承力點為股骨干中軸，無需重建內側皮質的連續性、縮短了力臂，在同樣負荷下抗壓、抗拉及控制旋轉能力更好，更符合生物力學特點；PFNA的主釘設計為空心，只需一小切口，令導針進入髓腔后，即可順利完成后續操作，置入主釘，主釘具有6°外偏角，方便從大轉子頂端插入，進入髓腔。因此，PFNA操作更簡單，創傷更小，符合微創原則；主釘有盡可能長的尖端和凹槽設計，可使插入更方便并避免局部應力的集中，減少出現斷釘及釘尾處再骨折的發生率。

綜上所述，PFNA對于股骨近端骨折是一種理想的內置物，尤其適用于不穩定性股骨轉子間骨折。

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