Nt—ProANP與Nt—ProBNP對(duì)鑒別及診治心力衰竭的應(yīng)用價(jià)值

阿布都艾尼·阿布來提　魏靜

【摘要】 目的：通過檢測(cè)不同類型的心力衰竭患者及對(duì)照組血漿中N末端心房利鈉肽前體（Nt-ProANP）和N末端腦鈉肽前體（Nt-ProBNP）水平，來探討兩者舒張性心衰與收縮性心衰的相關(guān)性，Nt-ProANP與Nt-ProBNP對(duì)鑒別及監(jiān)測(cè)心力衰竭的應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇心衰患者200例，其中收縮性心衰組110例，舒張性心衰組90例，另選健康體檢者100例作為對(duì)照組。分別測(cè)定三組患者的血漿Nt-ProANP和Nt-ProBNP水平及LVEF。結(jié)果：收縮性心衰組和舒張性心衰組的Nt-ProANP、Nt-ProBNP水平均明顯高于對(duì)照組（P<0.05），LVEF明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。收縮性心衰組的Nt-ProBNP水平明顯高于舒張性心衰組，而Nt-ProANP水平及LVEF均明顯低于舒張性心衰組（P<0.05）。結(jié)論：N末端心房利鈉肽前體和N末端腦鈉肽前體與心力衰竭具有相關(guān)性，且Nt-ProANP和Nt-ProBNP水平可用來鑒別收縮性心衰和舒張性心衰，具有一定診斷心衰的臨床價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 心力衰竭； 舒張性； 收縮性； Nt-ProANP； Nt-ProBNP

心力衰竭是中老年人群常見疾病，不同的心衰類型需要敏感性及特異性更好的指標(biāo)來監(jiān)測(cè)及診斷，以資鑒別。心力衰竭時(shí)，心室壁張力增高，ANP、BNP分泌明顯增加，其增高的程度與心衰的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，因此，對(duì)Nt-ProANP與Nt-ProBNP作為評(píng)定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后的臨床價(jià)值仍需探討。心力衰竭（心衰）是各種心臟結(jié)構(gòu)或者功能性疾病導(dǎo)致的心室充盈和/或射血功能受損，心排出量不足以滿足機(jī)體組織代謝需要，以肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動(dòng)受限和體液潴留。收縮性心力衰竭是指收縮功能障礙，心排血量下降并伴有循環(huán)淤血的表現(xiàn)，臨床較常見。舒張性心力衰竭是由心室主動(dòng)舒張功能障礙或心室肌順應(yīng)性減退及充盈障礙所導(dǎo)致，單純的舒張性心衰可見于冠心病、高血壓性心臟病（心功能不全早期），收縮期射血功能正常或是有輕微降低，但舒張功能障礙而導(dǎo)致左心室充盈壓增高，肺循環(huán)淤血。臨床工作中，較常見的舒張性心衰可見于限制性心肌病、肥厚性心肌病等[1]。由于兩者的病理生理狀況不同，治療上也存在一定差異。本調(diào)查研究旨在通過血漿中N末端心房利鈉肽前體（Nt-ProANP）和N末端腦鈉肽前體（Nt-ProBNP）的水平來區(qū)別收縮性心衰與舒張性心衰。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1-10月在本院心內(nèi)科住院的心衰患者200例，其中包括男125例，女75例，平均年齡（55.3±10.2）歲。根據(jù)臨床診斷劃分：收縮性心衰組110例，男56例，女54例，平均年齡（57.3±10.8）歲；舒張性心衰組90例，男60例，女30例，平均年齡（60.5±12.3）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有呼吸困難癥狀及雙肺濕啰音；（2）雙肺CT有間質(zhì)性肺水腫或肺水腫；（3）根據(jù)心臟彩色超聲檢查結(jié)果，將左心室增大伴（或不伴有）左心房增大及LVEF≤40%定義為收縮性心衰；將無各心腔增大和/或有無心肌肥厚及LVEF>40%定義為舒張性心衰。需排除肺部感染疾病、肺源性心臟病、肺部腫瘤及間質(zhì)性肺病、瓣膜性心臟病、心房顫動(dòng)、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、肝、腎功能不全的患者。將健康體檢者100例納入對(duì)照組，其中男52例，女48例，平均（58.5±9.3）歲。對(duì)照組排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已明確診斷有心功能不全疾病者（包括先心病、肺心病、高血壓心臟病等）；（2）肺部感染、肺源性心臟病、肺部腫瘤及間質(zhì)性肺病、瓣膜性心病、心房顫動(dòng)、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、肝、腎功能不全的患者。

1.2 方法 所有研究對(duì)象均進(jìn)行入院常規(guī)檢查：心電圖、雙肺CT及心臟彩超。記錄左心房內(nèi)徑、左心室舒張末內(nèi)徑、左心室后壁及室間隔厚度、LVEF。并由本科護(hù)士采集入院后清晨空腹靜脈血6 mL，其中3 mL采用Nt-ProBNP試劑盒在深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程有限公司MAGLVMI1000全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光測(cè)定儀上測(cè)定，3 mL采用Nt-ProANP試劑盒在MAGLVMI1000全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光測(cè)定儀上測(cè)定，均由本院臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心完成。測(cè)定指標(biāo)包括血清NT-proBNP、Nt-ProANP水平，同時(shí)檢測(cè)肌紅蛋白、肌鈣蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。不同年齡段，NT-ProBNP的正常參考范圍：18～44歲，<96.5 pg/mL；45～54歲，<123 pg/mL；55～64歲，<225 pg/mL；65～74歲，<325 pg/mL；75歲以上，<610 pg/mL。正常人安靜情況下，射血分?jǐn)?shù)參考范圍約為55%～65%，正常情況下左心室射血分?jǐn)?shù)為≥50%；右心室射血分?jǐn)?shù)為≥40%，若小于此值即為心功能不全。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用Excel 2003進(jìn)行錄入和整理，采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用 字2表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3 討論

心力衰竭需綜合癥狀、體征及輔助檢查做出診斷。但癥狀的嚴(yán)重程度與心功能不全程度無明確相關(guān)性，需客觀檢查來評(píng)價(jià)心功能。BNP測(cè)定可作為診斷依據(jù)，并能幫助判斷呼吸困難的原因 [1]。利鈉肽是診斷心衰、患者管理、臨床事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的重要指標(biāo)，臨床上采用BNP、Nt-ProBNP來評(píng)估，當(dāng)心肌受到牽張或室壁壓力增大時(shí)，ProBNP即被釋放出來[2]。

大量研究已經(jīng)明確顯示，利鈉肽家族包括6種以上的心血管型肽，即A型（ANP）、B型（BNP）、C型（CNP）、D型（DNP）和V型（VNP）及一種腎型肽尿擴(kuò)張素，其中以ANP及BNP最為重要。人類有三種利鈉肽類：心鈉肽（ANP）、腦鈉肽（BNP）和C型利鈉肽（CNP）。ANP主要由心房分泌，心室肌也有少量表達(dá)，心房壓力增高時(shí)釋放，其生理作用主要是擴(kuò)張血管和利尿排鈉，對(duì)抗腎上腺素、腎素-血管緊張素以及AVP系統(tǒng)的水鈉潴留效應(yīng)。BNP則主要由心室肌細(xì)胞分泌，生理作用與ANP相似但較弱，BNP水平隨心室壁張力而變化并對(duì)心室充盈壓有負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用。當(dāng)發(fā)生心力衰竭時(shí)，心室壁張力增高，ANP、BNP分泌增加，其增高的程度與心衰的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，因此，可作為評(píng)定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。其中ANP及BNP基因轉(zhuǎn)譯后，產(chǎn)生初始基因產(chǎn)物，即前ANP前體和前BNP前體。二肽的一個(gè)信號(hào)肽被立刻去除，進(jìn)而形成了ProANP、ProBNP。

NT-ProBNP的臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)非常方便，在各種溫度下都保持穩(wěn)定，并可使用多種標(biāo)本種類，所得到的結(jié)果一致性很好。NT-ProBNP即時(shí)床邊診斷儀與自動(dòng)化NT-ProBNP檢測(cè)法的結(jié)果值能達(dá)到一致。NT-ProBNP的參考值在女性中較高，且無論男女其均隨年齡而升高，所以在患者中評(píng)估NT-ProBNP水平時(shí)應(yīng)考慮年齡這一因素。在評(píng)估NT-ProBNP值變化的意義時(shí)，還應(yīng)考慮其生物學(xué)變異的因素。在穩(wěn)定型心衰患者中，NT-ProBNP的生物學(xué)變異為25%～40%，低于BNP的生物學(xué)變異。

通過測(cè)定血漿中的Nt-ProANP和Nt-ProBNP水平可間接反映ANP和BNP水平。本調(diào)查研究結(jié)果顯示，收縮性心衰組和舒張性心衰組Nt-ProANP和Nt-ProBNP水平均明顯高于健康體檢對(duì)照組，N末端心房利鈉肽前體和N末端腦鈉肽前體與心力衰竭具有相關(guān)性（P<0.05）。

心衰組Nt-ProANP和Nt-ProBNP水平均明顯高于對(duì)照組，與LVEF高低呈負(fù)相關(guān)，與左心室舒張末內(nèi)徑呈正相關(guān)[3]。Rienstra等[4]研究表明，心衰合并有房顫患者的Nt-ProANP和Nt-ProBNP水平均明顯高于對(duì)照組。有文獻(xiàn)[5]報(bào)道，心衰患者的Nt-ProANP和Nt-ProBNP水平均明顯高于對(duì)照組（正常人），本文研究結(jié)果與上述報(bào)道基本一致。本研究還顯示，收縮性心衰組Nt-ProBNP水平明顯高于舒張性心衰組，而Nt-ProANP水平明顯低于舒張性心衰組。收縮性心衰BNP水平明顯高于舒張性心衰，分析其原因可能是舒張性心衰的心房內(nèi)壓力高于收縮性心衰心房內(nèi)壓力，而收縮性心衰的心室內(nèi)壓力比舒張性心衰的高有關(guān)。左心房擴(kuò)張或房壁受牽拉促使ANP合成及釋放，左心室容量增加和壓力負(fù)荷過重導(dǎo)致心室壁的張力增高，是促使BNP分泌、釋放的主要原因[6]。

聯(lián)合監(jiān)測(cè)血漿cTnⅠ和NT-ProBNP水平，更能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)心衰患者預(yù)后，對(duì)心衰患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值更高[7]。當(dāng)心室容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷增加時(shí)，由心肌細(xì)胞合成和釋放ProBNP增多，引起相應(yīng)的NT-ProBNP增加。NT-ProBNP穩(wěn)定而半衰期長，更能反映心臟功能受損的情況[8]。許多研究已表明，隨著心功能的惡化，NT-ProBNP呈逐漸增高趨勢(shì)，并且還是評(píng)估心衰患者住院事件、長期預(yù)后有意義的獨(dú)立指標(biāo)[9]。有研究顯示，BNP水平升高是未來12個(gè)月心性死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[8]。入院即檢測(cè)NT-ProBNP有助于遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估[10-12]。且隨著心衰程度的加重，NT-ProBNP濃度顯著增加，與目前研究結(jié)果相符[13]。在曾愛輝等[14]研究中，經(jīng)COX回歸模型分析顯示，cTnT和BNP是心臟死亡和心臟事件的獨(dú)立強(qiáng)烈預(yù)后因子。有研究顯示，如NT-ProBNP和cTn同時(shí)升高意味著心力衰竭患者的病情惡化，不管是處于急性期還是慢性期的患者，其死亡風(fēng)險(xiǎn)較兩者正常者上升12倍[15]。Nt-ProANP和Nt-ProBNP水平可用來鑒別收縮性心衰和舒張性心衰[16]。此外，還有研究顯示，血漿NT-ProBNP水平能用于評(píng)估ACS病情，可作為評(píng)價(jià)ACS患者心肌缺血或壞死的參考指標(biāo)[17]。本文研究數(shù)據(jù)結(jié)果結(jié)合以上研究結(jié)果顯示，Nt-ProANP和Nt-ProBNP水平、濃度或結(jié)合血漿cTnⅠ等相關(guān)檢查，可鑒別收縮性心衰和舒張性心衰，反映心臟功能受損的情況。

總之，N末端心房利鈉肽前體和N末端腦鈉肽前體與心力衰竭具有相關(guān)性，且Nt-ProANP和Nt-ProBNP水平可用來鑒別收縮性心衰和舒張性心衰，具有一定診斷及監(jiān)測(cè)心衰的臨床價(jià)值。傳統(tǒng)的鑒別收縮性心衰與舒張性心衰的方法是通過血流動(dòng)力學(xué)和超聲心動(dòng)圖等手段，但對(duì)于心衰發(fā)作期或重癥患者操作非常不便，可行性及簡便性受到限制。調(diào)查顯示，床邊便攜式測(cè)定心衰患者血漿中Nt-ProANP和Nt-ProBNP含量則相對(duì)簡便易行，而且具有較好的可操作性。本研究表明，通過測(cè)定血漿中Nt-ProANP和Nt-ProBNP水平能夠鑒別收縮性心衰與舒張性心衰，但目前將此調(diào)查研究結(jié)論應(yīng)用于臨床尚需大規(guī)模的臨床試驗(yàn)及調(diào)查研究來進(jìn)一步證實(shí)。年齡和性別是影響檢查結(jié)果的因素，尚需結(jié)合大樣本進(jìn)一步探討。此外，通過測(cè)定Nt-ProANP/Nt-ProBNP的比值來鑒別收縮性心衰和舒張性心衰具有一定臨床意義，其敏感度及其特異度需結(jié)合臨床需要進(jìn)一步探討。及時(shí)診斷、監(jiān)測(cè)心衰并采取積極的治療措施，對(duì)緩解心力衰竭癥狀，提高患者生活質(zhì)量，改善長期預(yù)后，降低住院率及病死率具有重要意義。

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（收稿日期：2014-02-12） （本文編輯：歐麗）

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（收稿日期：2014-02-12） （本文編輯：歐麗）