中醫藥治療兒童幽門螺桿菌相關性胃病研究進展

陳秀珍(江蘇省中醫醫院， 江蘇 南京 210029)

幽門螺桿菌(Hp)與消化性潰瘍、胃癌、慢性胃炎及胃黏膜相關性淋巴組織(MALT)淋巴瘤等多種胃腸道疾病密切相關，并可導致多種胃腸外疾患。Hp感染最重要的年齡段是兒童時期，大部分成人Hp感染是在此階段獲得。Hp感染率在發展中國家較高，我國兒童感染率為25%～59%，平均40%，并以平均每年0.5%～1.0%的速度遞增[1]。控制兒童 Hp感染不僅能保障兒童健康發育，亦可有效降低成人期消化性潰瘍和胃癌的發病率。在兒童Hp治療中，由于兒童用藥的特殊性、西藥本身的不良反應及耐藥問題，使臨床效果受到影響。我國有豐富的中醫藥資源，近年來中醫藥對治療兒童Hp感染的研究也進一步深入，在中醫理論、辨證分型、及臨床研究中均取得了長足的進步。故將近年來兒童幽門螺桿菌相關的研究及中醫藥治療進展情況綜述如下。

1 病因病機

Hp感染相關性胃病屬于中醫“胃脘痛”、“胃脹”、“痞滿”等范疇。小兒在生長過程中有“臟腑柔弱，易虛易實，易寒易熱”、“脾常不足”等生理特點，加上各種誘因，形成脾胃內傷、脾失健運，HP才可能乘虛而入使人致病。漢代張仲景提出“四季脾旺不受邪”，金代李東垣有“內傷脾胃，百病內生”的論述。景奉能等[2]認為其病機多責之脾胃虛損。飲食不節或勞倦內傷等原因均可使脾胃受損，失于受納、腐熟水谷，脾運無力，而致氣血生化乏源，食滯不化則日久氣機阻滯，瘀血阻于胃絡而成本病。周正華等[3]認為病機實質以“脾虛”為本，“濕阻”為標，由于脾虛不運，濕濁中阻，氣機阻滯，進一步導致郁久化熱，熱傷胃陰；久病入絡，胃絡瘀血等多種復雜病理變化。在此基礎上形成的氣滯、郁熱、血瘀等病理變化為Hp附著、繁殖、致病提供了客觀條件。王勝英等[4]認為反復持續的外邪侵襲是主要病因；外邪犯胃導致脾胃虛弱，胃黏膜屏障功能下降是本病的病理機制；脾虛則濕邪內蘊而化熱，氣虛則血運無力而瘀滯，濕、熱、瘀血既是本病重要的病理產物，又成為外邪易感的內部環境，提出外邪犯胃→脾胃氣虛→內邪叢生是Hp相關性慢性胃炎的主要病因病機。閆慧敏[5]認為“正虛邪實”是本病主要病機，其邪盛多指濕熱之邪，包括Hp的侵襲、胃酸分泌過多、胃蛋白酶分泌過多等因素，胃、十二指腸黏膜微循環障礙，黏膜瘀血也可導致Hp侵入增多。其正虛多指各種因素導致脾胃虧損，胃黏膜屏障減弱，或小兒自身的胃黏膜免疫力尚未建全，防御能力較差等因素[6]。

綜上所述，Hp感染是Hp相關性胃炎的主要病因，脾胃虛弱、正氣不足是引發Hp相關性胃病的內在因素，加上外感六淫、飲食不節、調護失宜、情志因素等外在誘因，內外相合[7-8]導致脾胃運化失司，升降失調，產生濕邪郁熱，氣滯血瘀，為Hp附著、繁殖和致病提供了客觀條件。因此脾胃功能失調，氣機失暢，氣滯血瘀是主要病理機制。

2 中醫辨證分型

辨證是中醫治病的一大特色。Hp相關性胃病屬于中醫“胃脘痛”、“胃痞”的范疇，近年來有關Hp感染與慢性胃炎中醫證型的關系研究較多。蔡子鴻等[9]將206例慢性胃病患者辨證分為脾胃虛寒、胃熱熾盛、肝胃氣滯、瘀阻胃絡、胃陰虧虛型，采用1min快速慰素酶試驗法和14C-UBT試驗法兩種方法檢測Hp，結果顯示，Hp感染以胃熱熾盛型(87.5%)多見，其在性別、年齡、病程等方面均無顯著性差異(P>0.05)。陳晴清[10]對85 例胃鏡診斷慢性淺表性胃炎患者按中醫辨證分為脾胃濕熱型、肝胃不和型、脾氣虛證型，觀察其與感染的狀況。研究顯示慢性淺表性能胃炎患者，Hp 陽性率以脾胃濕熱型最高，占總感染45.8%，與脾氣虛證組，Hp感染率有顯著差異，而與肝胃不和組，Hp感染率無顯著差異。研究結果證明：脾胃濕熱是慢性淺表性胃炎的主要證型，且Hp感染率最高。然而成人與兒童的各證型的發病率也不盡相同，研究發現成人幽門螺桿菌相關性胃病中發病率從高到低依次為脾胃濕熱型、脾虛肝胃不和型、脾胃氣虛挾氣滯型、氣滯血瘀型、脾胃氣陰兩虛型[11]，而兒童幽門螺桿菌相關性胃病的辨證分型中發病率從高到低依次為濕熱中阻證、脾胃虛弱(寒)證、肝胃氣滯證、胃陰不足證、胃絡瘀阻證[12]。蘇文[13]對小兒胃脘痛辨證分型與Hp抗體的關系進行了觀察。分為4型，Hp抗體陽性率為：寒邪犯胃42.9%，熱積傷胃77.6%，肝氣犯胃36.3%，脾胃虛寒40%，表明小兒反復胃脘痛熱積傷胃型Hp抗體陽性率明顯高于其他3型，提示HP與中醫“熱邪”這一致病因素密切相關。閆慧敏等[5]報導Hp感染的小兒胃炎及消化性潰瘍其臨床辨證多屬濕熱瘀阻型，與有關報導[10]成人胃病Hp感染率以實證為多，非脾虛組明顯高于脾虛組的說法相符合。

3 中醫藥治療

3.1 單味中藥治療 黃玉芳等[15]發現大黃具有減少胃液分泌，降低胃游離酸及胃蛋白酶活性，清除幽門螺桿菌，減輕炎癥程度，改善潰瘍部位微循環，有利于潰瘍愈合的作用。黃連抗菌譜較廣，對幽門螺桿菌抑制最強，并能對抗乙酰膽堿，有解痙作用；三七粉不僅殺菌作用較強，且通過改善胃黏膜微循環而加速萎縮、腸化生或增生組織病理逆轉。王緒霖等[16]觀察 200種不同性味、不同作用的中藥對Hp的抑制作用，發現28種中藥具有不同程度的抑菌作用，這些具有抗Hp作用的中藥多集中于清熱燥濕解毒、溫中健脾益氣、活血化瘀、行氣解郁幾大類中藥，其中清熱燥濕解毒藥主要有：黃連、黃芩、大黃 、黃柏、金銀花、連翹、板藍根、大青葉、青黛、土茯苓、蒲公英、白花蛇舌草、魚腥草、紫花地丁、白頭翁、秦皮、鴉膽子等；溫中健脾益氣藥主要有：桂枝、吳茱萸、高良姜、甘草；活血化瘀藥主要有：延胡索、丹參、三七、當歸尾、乳香、山楂；行氣解郁藥主要有：柴胡、厚樸、枳實、陳皮、玫瑰花等；補益藥主要有：白芍、黃芪、艾葉、豆蔻、遠志、金櫻子等。研究結果還表明，清熱解毒、溫中行氣、補益類3類中藥的抑菌作用呈遞減趨勢，在以上這些具有抗Hp作用的中藥中尤以黃芩、黃連、大黃、黃柏、桂枝、地丁、玫瑰花、土茯苓、高良姜、山楂等抑菌作用明顯，而黨參、枸杞子則無明顯抑菌作用。徐藝等[17]選取高等醫學院中藥教科書上15 類126味常用單味中草藥及方劑進行了體外抑菌實驗，結果測定單味中藥中，高度敏感為黃連；中度敏感為黃芩、大黃、丹參、吳茱萸、延胡索、大青葉、甘草、地榆；低度敏感為陳皮、馬鞭草、虎杖、玄參、枳殼、桂枝柴胡、知母、黃柏、連翹、生地、川厚樸、白及、三七、丹皮、旋覆花、黨參、白芍、石斛、枸杞。測定復方中高度敏感為左金丸，中度敏感為香連丸、清幽養胃方。結果顯示抑制Hp的藥物仍以清熱解毒類藥為多，而且效果較好，其中黃連抑菌作用最強，其次是大黃、黃芩、大青葉。周曾芬等[18]分別用大蒜和大黃進行體外Hp抑菌實驗，發現大蒜和大黃有明確的抑菌作用!

3.2 中藥復方治療 中醫藥遵循扶正祛邪的治療原則，通過辨證與辨病相結合的方法，調整全身和局部胃黏膜的功能，以達到直接或間接抑殺Hp的目的。劉玫等[19]采用胃安樂膠囊(黨參、白術、陳皮、半夏、黃連、砂仁、木香等)治療慢性胃炎68例，停藥后3個月復查胃鏡及Hp測定，結果治療前Hp陽性46例，治療后轉陰28例，轉陰率為60.9%。王秀坤[20]將 108 例Hp胃病患兒隨機分為3組，每組各36例，中藥組口服安幽顆粒(大黃、檳榔、黃連、丹參、香附、白芍)；西藥組口服克拉霉素、洛賽克；中西藥組口服同療程安幽顆粒加克拉霉素、洛賽克。研究表明中西藥組在Hp臨床轉陰率、根除率方面較其他2 組有優勢。覃丕恩[21]自擬和胃解毒湯治療116例Hp相關性胃病，Hp根除94例，根除率81%。張俊杰等[22]采用芩連合劑作用于Hp相關的慢性胃潰瘍模型，結果表明，芩連合劑能通過降低胃黏膜和血清中的MDA含量，升高SOD和GSH-PX活性，有效清除氧自由基，從而保護胃黏膜并有效地拮抗Hp。

3.3 中醫辨證治療 辨證分型論治是中醫傳統的基本治療方法，不少學者在探索Hp感染與中醫證型相關性的同時，對其進行辨證分型，取得了顯著的成效。如鄒曉華[23]等研究認為，Hp感染率由高到低依次為脾胃濕熱型、肝胃不和型、脾胃虛弱型、胃陰不足型、胃絡瘀阻型。梁曉星等[24]將Hp陽性的胃病患者45例按中醫辨證分為濕熱中阻、脾胃虛弱、肝胃不和 3型，分別給予平胃散、黃芪建中湯、柴胡疏肝散湯劑治療，4周為1個療程，并與西藥對照組(阿莫西林、甲硝唑、麗珠得樂)30例比較，結果中藥組總有效率86.7%，與對照組 86.7%相當。吳婭妮[25]采用加味六磨湯(木香、枳殼、烏藥、沉香、檳榔、大黃、蒲公英、黃連、黃芩、吳茱萸等)為基本方對膽汁反流性胃炎伴幽門螺桿菌感染41例患者進行了觀察，肝氣郁結者加柴胡、香附、蘇梗、佛手；肝胃郁熱者加白芍、浙貝母、牡丹皮、山梔子、烏賊骨；脾胃濕阻者加蒼術、厚樸、半夏；食滯不化者加神曲、山楂、枳實，水煎服，每日1劑，4周為 1個療程，連服2個療程；并設西藥組30例為對照組(口服奧美拉唑8周、甲硝唑、阿莫西林、嗎丁啉10天)，結果兩組總有效率、顯效率及Hp根除率無顯著性差異。蘇崢等[26]根據對幽門螺桿菌相關性胃炎的臨床經驗總結了基本固定方(黃連、黃芩、烏藥、佛手、百合、郁金等11味)，并根據證型辨證加減，肝胃不和者加柴胡、川楝；脾胃濕熱者加竹茹、茵陳；脾胃虛弱者加黨參、白術。采用該方法治療35例患者，與對照組(甲硝唑、阿莫仙膠囊比較，、1個月為1個療程，結果治療組(Hp轉陰22例、根除率為63%)與對照組15例(Hp轉陰11例、根除率為73%)比較差異亦無顯著性。上述研究顯示，中醫辨證分型論治的方法與西藥清除Hp感染的療效相近，但大多觀察表明，中藥在低副作用及緩解臨床癥狀的遠期療效方面具有一定優勢，有必要認真歸納，總結篩選。

3.4 中醫綜療法 陳氏[27]用自擬中藥配方配合足底按摩治療小兒淺表性胃炎。通幽和胃湯(半夏、厚樸、蘇葉、枳實、生姜、黃連、木香、砂仁、甘草)。足部反射區按摩：：取足太陰脾經公孫穴正對足底反射區和取足陽明胃經至陰穴正對足底反射區。半個月為1療程。結果：痊愈82例，癥狀消失，鋇餐透視淺表性胃炎消失和部份血Hp陰性，好轉42例，癥狀明顯減輕，無效8例。張弛等[28]報導針灸配合中藥治療慢性胃炎110例。中醫辨證分為虛寒型和虛熱型。虛寒型：針灸取穴為脾俞、胃俞、中脘、足三里、內關、公孫。針后腹部加艾盒灸。中藥用徐長卿、黃芪、白術、橘紅、白芍、生甘草、當歸。虛熱型：針灸取穴為胃俞、脾俞、中院、足三里、內關、內庭。不用灸法。中藥用徐長卿、北沙參、麥門冬、白芍、生甘草、丹參、烏梅、玫瑰花。經l個半月至半年的治療，并隨訪6個月至2年。110例中臨床治愈41例(37.3%)，好轉59例(53.6%)，總有效率為90.9%。丹壁[29]對56例慢性淺表性胃炎采用短波治療，以鼓形電極襯墊置于患者上腹部，溫熱量。再取中脘、天樞中1個為主穴；足三里、三陰交、公孫、太白2個為輔穴，服中藥方(藥物用黃芪 、太子參 、炒白術 、茯苓 、麥冬、百合、黃芩、仙鶴草、葛根、白花蛇舌草治療萎縮性胃炎，治療 3個療程后，近期治愈31 例(55.4%)，總有效率(94.6%)。張建功等[30]用加味桂枝人參湯(桂枝、人參、 白術、干姜、甘草)口服，艾灸取關元、足三里、太白、陷谷等穴治療慢性胃炎，隔日1次，5次為1療程，連續灸治3～5療程。有效率93.48%。 姜守信[31]穴取胃俞、中脘、足三里，醫用羊腸線2 cm，每2～3周埋線1次，3～5次為1療程，3個療程統計療效。此方尤對氣虛、氣滯、食滯及瘀血型有特效，有效率為97.5%。

4 結語

目前兒童根除 Hp的方案大多從成人方案中演化，作為國內外公認的根除兒童Hp感染的方案，含質子泵抑制劑(PPI)和克拉霉素、阿莫西林或甲硝唑的1周或2周三聯治療被廣泛應用。但是隨著抗菌藥物的廣泛應用和Hp根治的進行，Hp對抗菌藥物的耐藥率正逐年上升，尤其對甲硝唑和克拉霉素耐藥率較高。相對于“三聯”療法，中醫辨證治療或者結合中醫其他療法(針灸、推拿以及艾灸等)綜合治療，使人體脾胃陽氣振奮，經絡通暢，水谷精微的傳輸與運化得以恢復，其優勢不僅能夠改善癥狀和病理，對機體也起到整體調節而增加免疫的作用，不良反應和耐藥現象少，復發率低，并且價格低廉，有推廣價值。

筆者同時對中醫藥的治療兒童幽門螺桿菌相關性胃病的臨床研究進行了一些思考。①重視中醫理論指導。在臨床治療研究中，應當以中醫理論為指導，辯證施治，選方用藥，根據不同的臨床反應和療效，進一步指導臨床研究。②探索中醫證型辨證分型標準。目前文獻報道的臨床研究，辨證缺乏客觀統一標準，中醫證型模糊、籠統，迄今并無統一的、權威的、定量或定性的規范化標準，這就導致在一定程度上受到醫生個人經驗及主觀的影響，使其科學性和可靠性大為降低。③嚴謹實驗設計。在納入病例和評價療效時應盡量應用當前得到認可的Hp診斷和療效標準，注重病例選擇及診斷的確切性，所選療效指標的敏感性、客觀性，并且遵循循證醫學的原則設立與有明確療效的療法進行雙盲隨機對照實驗，進一步完善臨床實驗研究。

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