依托咪酯復合不同劑量舒芬太尼在老年顱腦手術麻醉誘導中的應用

龍 波，吳曉蕾，柴 軍，趙 平

0 引言

老年患者由于其生理儲備較差，同時存在自主神經功能，藥效學和藥代動力學的改變，同時或多或少地合并有心血管系統的疾病，因此，在麻醉誘導過程中，特別是氣管插管的操作，可能給患者帶來劇烈的血液動力學的波動。所以麻醉藥物的選擇應極為慎重。顱腦手術患者顱內順應性低，由于術前的脫水降顱壓的治療多有循環血容量降低，因此，在全麻誘導和氣管插管期間，易出現劇烈的心血管反應，引起顱內壓的波動，影響患者的預后。依托咪酯是目前常用的靜脈誘導藥物，其最大特點是對循環呼吸抑制較小，誘導后血液動力學穩定，但是其對插管的咽喉刺激抑制較弱，插管后多出現血壓升高，心率增快。同時，依托咪酯注射后發生肌陣攣，也同樣引起血壓和心率的劇烈變化。這對老年顱腦手術的患者是很不利的因素。有報道，阿片類藥物，如芬太尼可以減少肌陣攣的發生和插管后血液動力學的變化［1］。舒芬太尼是強效的阿片類鎮痛藥，具有良好的心血管穩定作用［2］，同時對呼吸抑制少。本文探討給予小劑量依托咪酯復合不同劑量的舒芬太尼在老年顱腦手術麻醉誘導時的應用，為臨床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期行顱內占位切除手術的老年患者60例，年齡60～80歲，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，無呼吸循環系統失代償，肝功能正常，無長期服用阿片類藥物史，意識清楚，可正確問答。

1.2 麻醉方法 患者入室后均面罩吸氧，氧流量4 L/min。開放上肢靜脈，橈動脈穿刺置管監測動脈壓(MAP)，同時監測心率(HR)、脈搏血氧(SpO2)及腦電雙頻指數(BIS)。麻醉誘導根據舒芬太尼的劑量不同分為2組:Ⅰ組舒芬太尼0.3 μg/kg，Ⅱ組舒芬太尼0.5 μg/kg，兩組均稀釋到10 mL，3 min后靜注依托咪酯0.2 mg/kg，速度30 s，入睡后給予羅庫溴銨0.8 mg/kg，氣管插管后接DRAGER PREMIUS麻醉機行機械通氣，調整呼吸參數，使呼氣末二氧化碳維持在30～35 mmHg。術中吸入七氟醚，靜注丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉。

1.3 監測項目 記錄患者誘導前(T0)、誘導后(T1)、氣管插管前(T2)、氣管插管即刻(T3)、氣管插管后1 min(T4)和氣管插管后5 min(T5)時刻的MAP、HR、BIS和SpO2。記錄意識消失時間和誘導時間，記錄有無呼吸抑制、注射痛、肌陣攣和胸壁僵直等不良反應。

1.4 統計分析 采用SPSS 13.0統計軟件。計量資料以±s表示，行單因素方差分析進行比較;計數資料比較采用卡方檢驗。P＜0.05表明差異有統計學意義。

2 結果

兩組的年齡、體重指數、誘導時間、意識消失時間、各時點BIS值、SpO2差異無統計學意義，見表1。Ⅰ組注射痛5例，肌陣攣3例;Ⅱ組注射痛2例，肌陣攣2例。兩組誘導期間無明顯的呼吸抑制、胸壁僵直，嗆咳等不良反應。

表1 兩組一般情況比較

Ⅰ組和Ⅱ組的MAP和HR在T0和T1時點上無顯著變化，而Ⅰ組在T3、T4和T5的時點MAP明顯升高，HR增快，與Ⅱ組比較差異有統計學意義。Ⅱ組在T2時點MAP較誘導前明顯降低，但與Ⅰ組比較差異無統計學意義，其余各時點的血流動力學變化不明顯，見表2。

表2 兩組誘導各時點血液動力學變化(±s，n=30)

表2 兩組誘導各時點血液動力學變化(±s，n=30)

注:*與T0比較，P＜0.05，#與Ⅱ組比較，P＜0.05

組別T0 T1 T2 T3 T4 T5 MAP Ⅰ組 105.1±12.0 102.8±9.1 92.5±13.2 128.2±8.7*# 125.0±13.2*# 118.8±11.8*#(mmHg) Ⅱ組 106.8±10.2 107.4±13.3 88.8±8.9* 109.1±15.8 99.8±12.2 95.9±13.8 HR Ⅰ組 73.7±12.5 74.4±12.2 77.6±10.8 98.1±9.8*# 96.3±9.1*# 88.2±8.9*#(次/min) Ⅱ組 74.8±10.5 74.0±12.1 75.8±14.2 82.5±7.0 81.0±11.1 75.4±7.2 Bis Ⅰ組 92.5±6.1 89.9±6.2 45.6±4.3* 50.4±8.7* 52.9±8.1* 50.1±5.2*Ⅱ組 93.7±7.2 90.8±7.5 43.2±7.5* 48.6±5.8* 50.5±6.2* 48.3±7.1*SpO2 Ⅰ組 96.3±6.4 99.2±1.1 99.1±0.2 99.1±0.2 99.1±0.2 99.1±0.2(%) Ⅱ組 97.1±7.1 99.5±2.1 99.2±0.5 99.2±0.5 99.2±0.599.2±0.5

3 討論

顱內占位患者的顱內壓升高或位于高值，因此，穩定的血流動力學對顱內壓和灌注壓的穩定有重要意義［3］。而對于老年患者，穩定的血流動力學變化對減少術后循環和神經系統并發癥的發生同樣具有重要意義。

依托咪酯由于其不影響交感神經張力和自主神經反射，對循環的影響較小，能夠維持穩定的血液動力學［4-6］。但顱腦手術的患者由于術前進行脫水降顱壓的治療，有效循環血量較低，特別是老年患者循環系統對麻醉藥的耐受能力降低，易于出現低血壓，因此，在能夠提供滿意的鎮靜條件下應盡量減少依托咪酯的用量。以往的研究表明，0.2～0.5 mg/kg的依托咪酯均可維持足夠的鎮靜深度，并且增加依托咪酯的誘導劑量并不能夠引起BIS值的進一步變化［4］，而且對于老年人，依托咪酯的用量增加，仍可引起循環的一過性抑制，因此，本研究選擇依托咪酯的用量為0.2 mg/kg。BIS值監測提示，0.2 mg/kg的依托咪酯在誘導和插管過程中，可以提供滿意的鎮靜深度，而且誘導過程血液動力學波動小。

但是由于依托咪酯抑制插管時的心血管反應作用有限，而阿片類藥物可以抑制插管時的不良反應，所以，本研究我們復合不同劑量的舒芬太尼［7-8］，以便在插管過程中及插管后保持穩定的血液動力學狀態。舒芬太尼是強效阿片類鎮痛藥［7，9］，蛋白結合率高，能夠迅速進入腦和其他組織，作用效應快，鎮痛效果強。舒芬太尼與依托咪酯聯合應用，有協同作用，能有效抑制氣管插管所引起的劇烈血液動力學波動，減少插管時的應激［10-12］。結果表明，舒芬太尼0.5 μg/kg 復合依托咪酯誘導，除了插管前MAP略有降低之外，其他各時點的血液動力學均無明顯波動。而舒芬太尼0.3 μg/kg組的MAP和HR在插管即刻至插管后5 min仍均顯著升高。說明舒芬太尼0.3 μg/kg還不足以抑制插管時的反應。

依托咪酯的不良反應之一是肌陣攣和注射痛，可引起患者的不適，使心率增快，血壓升高，同時，肌陣攣還可以增高顱內壓［13］。術前應用苯二氮艸卓類藥物、鎂劑等可以減少肌陣攣的發生［14］。有報道，誘導時持續應用瑞芬太尼，可以有效地減少肌陣攣［1］。依托咪酯在無術前藥的情況下引起肌陣攣的發生率為50%～80%。本觀察中依托咪酯肌陣攣的發生率為10% ～15%，注射痛也較少發生，可能與舒芬太尼的應用有關。兩組舒芬太尼靜注后均無明顯的呼吸抑制、胸壁僵直、嗆咳等不良反應，與注射速度慢和濃度低有關［15］。

綜上所述，舒芬太尼0.5 μg/kg復合依托咪酯更適合于老年患者顱腦手術的麻醉誘導。

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