血必凈注射液對嚴重膿毒癥患者免疫功能的影響

王 煜，劉 偉，趙 敏

0 引言

嚴重膿毒癥因其高病死率是臨床醫學面臨的重大課題，膿毒癥易感性的研究也日益受到關注［1-2］。過去很長時間，人們認為，膿毒癥是由感染因素誘發的全身性炎性反應綜合征，僅僅是一種單純失控的、持久性炎癥反應?；谶@種認識，人們應用大量抗炎措施治療膿毒癥，但由于臨床抗炎治療結果的不確定性及抗炎細胞因子被陸續發現，人們得以關注膿毒癥患者的免疫抑制現象。經過了大量的研究發現，膿毒癥是炎癥激活和免疫抑制共同存在的病理過程，異常免疫反應在膿毒癥的發生與發展過程中起關鍵作用［3］，它牽涉到機體天然免疫系統與獲得性免疫系統，其狀態與膿毒癥的轉歸息息相關［4-6］。膿毒癥患者機體炎性反應加劇的同時，由于皮膚和脾內的樹突狀細胞喪失，抗原遞呈功能大為減弱，加之廣泛性淋巴細胞凋亡，造成抗體的產生減少、淋巴細胞激活障礙，促使天然免疫功能顯著削弱和受抑，最終造成免疫功能失調或紊亂。這些改變都使得免疫細胞不能發生有效的克隆增殖和對病原體產生有效的免疫應答。因此，建立有效的免疫功能分析方法及其評價標準，監測機體所處免疫功能狀態，可為嚴重感染的早期識別和有效干預開辟新途徑。本研究以急診重癥監護治療病房(EICU)嚴重膿毒癥患者為研究對象，采用血必凈進行治療，觀察患者治療前后免疫球蛋白和淋巴細胞亞群的變化，以探討血必凈對嚴重膿毒癥患者免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年1月至2012年6月入住我院EICU的60例嚴重膿毒癥患者為研究對象，所有病例均符合2001國際膿毒癥會議制定的膿毒癥診斷標準［7］:①體溫＞38℃或＜36℃;②心率＞90次/min;③呼吸頻率 ＞20次/min或PaCO2＞32 mmHg;④血白細胞＞12×109/L或＜4×109/L。兩種或兩種以上的上述表現加上確切感染病灶即可以診斷;嚴重膿毒血癥是全身性感染伴有器官功能不全、組織灌注不足或低血壓。灌注不足的指標是乳酸中毒、少尿或急性意識障礙。低血壓是指收縮壓低于90 mmHg或基礎值下降40 mmHg以下。其中男33例，女27例，年齡18～76歲，平均(58.5±12.6)歲，急性生理和慢性健康評分系統(APACHEⅡ)評分(26.4±3.8)分。入選病例按隨機數字表法分為常規治療組30例和血必凈治療組30例。兩組患者年齡、性別構成、APACHEⅡ評分、CRP及免疫球蛋白和淋巴細胞亞群比例在治療前差異均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 常規治療組:包括抗感染、營養支持，維持內環境穩定、保護重要臟器功能等治療。血必凈治療組在上述治療基礎上給予血必凈注射液(天津紅日藥業股份有限公司生產)50 mL加入100 mL生理鹽水靜脈點滴，2次/d，連用1周。

1.3 觀察指標 記錄所有患者治療前和治療后第7天APACHEⅡ評分及血清C反應蛋白(CRP)變化，CPR采用免疫透射比濁法測定。

1.4 免疫功能檢測 在治療前和治療后第7天分別測兩組患者T細胞亞群和IgM、IgA、IgG等指標。采用放射免疫分析法測定血中免疫球蛋白IgM、IgA、IgG含量，采用流式細胞儀法測定T細胞亞群CD3+，CD4+，CD4/CD8比值和自然殺傷細胞(NK細胞)。

1.5 統計學方法 所有數據采用SPSS 17.0軟件包處理，計量資料均以±s表示，組間差異的顯著性采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者 APACHEⅡ評分及CRP比較治療前兩組患者APACHEⅡ評分、CRP比較差異無統計學意義(P＞0.05)。治療7 d后兩組患者APACHEⅡ評分、CRP均下降(P＜0.05)，治療后兩組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分及CPR變化

2.2 免疫功能檢測

2.2.1 外周血免疫球蛋白的變化 治療前兩組患者外周血免疫球蛋白比較差異無統計學意義(P ＞0.05)。治療7 d后，兩組患者IgG、IgA、IgM 明顯升高(P＜0.05)，血必凈組比常規治療組升高更為明顯(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者免疫球蛋白的變化(±s)

注:*與治療后比較，P＜0.05;＊＊與血必凈組比較，P＜0.01

項目IgG治療前 治療7 d IgA治療前 治療7 d IgM治療前 治療7 d常規治療組 16.31±0.53 22.41±0.73* 3.46±0.25 4.06±0.65* 1.68±0.23 2.28±0.43*血必凈組 16.12±0.47 27.32±1.03＊＊ 3.62±0.21 4.72±0.91＊＊ 1.76±0.17 2.86±0.65＊＊

2.2.2 外周血T淋巴細胞亞群的變化 治療前兩組患者血清外周血T淋巴細胞亞群比較差異無統計學意義(P＞0.05)。治療7 d后，兩組患者CD3+、CD4+、CD4/CD8比值、NK 明顯升高(P＜0.05)，血必凈組比常規治療組升高更為明顯(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者外周血T淋巴細胞數的變化(±s)

表3 兩組患者外周血T淋巴細胞數的變化(±s)

項目CD3+治療前 治療7 d CD4+治療前 治療7 d常規治療組 0.689±0.048 1.241±0.053* 0.432±0.038 1.062±0.045*血必凈組 0.696±0.047 1.820±0.067＊＊ 0.456±0.036 1.721±0.054＊＊

注:*與治療后比較，P＜0.05;＊＊與血必凈組比較，P＜0.01

3 討論

膿毒癥的發生和發展是機體促炎與抗炎機制失衡所致，在兩者交替制衡后，抗炎機制往往占優勢，并導致免疫抑制。在受到嚴重創傷打擊后，機體可能開始處于一種免疫激活狀態，而隨著病情的進一步發展，可能進入免疫抑制狀態，也可能自始至終機體就處于免疫紊亂狀態。膿毒血癥患者發生免疫抑制可表現為3方面:①外周淋巴細胞數量減少，其活性也下降;②T淋巴細胞有絲分裂活性降低，NK細胞和淋巴因子激活殺傷細胞活力下降;③單核細胞人類白細胞分化抗原DR(HLADR)減少。HLA-DR功能是把經單核吞噬細胞吞噬并處理后的抗原提呈給T輔助細胞，繼而激活包括T細胞、B細胞和吞噬細胞在內的所有免疫細胞，其抗原提呈作用一方面誘導和增強免疫應答的作用，另一方面，與具有免疫抑制作用的CD8+T細胞相互拮抗，調節免疫應答。如果HLA-DR表達減少或抗原提呈受阻，機體不能產生有效的免疫應答，所以足夠的HLA-DR表達對于特異性免疫和非特異性免疫系統功能都是十分重要的［8］。目前，國內外一致認為膿毒血癥免疫功能的紊亂主要由淋巴細胞凋亡引起。膿毒血癥后淋巴細胞最易凋亡導致免疫抑制，這種抑制以T淋巴細胞功能抑制尤為突出［9］。通過對嚴重膿毒癥病人免疫學指標的動態觀察，為危重病人的免疫學監測、免疫評價和免疫調理治療提供理論依據。

CD3+是成熟T淋巴細胞的重要表面標志，是機體細胞免疫的基礎。幾乎參與所有的特異性免疫反應，既是直接抵御抗原和惡性腫瘤細胞的效應細胞，又是體液免疫和細胞免疫反應的調解者，其增多表示T淋巴細胞免疫功能增強，當免疫缺陷時CD3+值下降。T淋巴細胞中兩個主要亞群CD4+(輔助性T細胞)和CD8+(抑制性T細胞)共同維持免疫系統的平衡，其中CD4 T淋巴細胞分泌的細胞因子和表達的表面分子能調節免疫系統中其他細胞的生物活性，在機體抗微生物(包括細菌、病毒等)過程中發揮了重要作用。CD8 T淋巴細胞是免疫反應的效應細胞，也能分泌某些細胞因子，激活時釋放溶解顆粒(穿孔素、顆粒酶等)或FaS、TNF-a等的配體，起到溶解、殺傷致病微生物和細胞的作用。研究認為，輔助性T細胞和抑制性T細胞之間平衡是通過CD4/CD8比值來體現的，因此CD4/CD8比值可作為衡量患者免疫抑制程度的重要指標，當免疫功能下降時CD4/CD8比值下降［10］。

研究發現MODS小鼠炎性損傷早期，外周血CD4+細胞減少，CD8+細胞增加，CD4/CD8比值下降，提示細胞免疫功能打擊;損傷中CD4/CD8略升高，表明免疫功能有所恢復;進入MODS晚期，機體發生了嚴重的免疫抑制［11］。NK細胞存在于外周血顆粒細胞中，其數量及活性是機體免疫系統的重要指標［12］。免疫球蛋白IgG、IgA、IgM反映了機體的體液免疫狀態，是漿細胞分泌參與體液免疫的重要成分，能特異性結合抗原、激活補體途徑并參與調理作用和減輕細胞毒作用。有研究發現，大量免疫球蛋白能夠使嚴重感染的病死率從31.6%降低到6.7%，而感染性休克的病死率從71.4%降低到 36.4%［13］。

本研究觀察常規藥物治療基礎上加用血必凈治療對嚴重膿毒癥患者免疫功能的影響。結果表明，經過7 d的治療，兩組患者APACHEⅡ評分、CRP均下降，血必凈組較常規治療組下降更明顯，差異有統計學意義，提示血必凈早期治療能有效降低膿毒癥患者的血清炎癥指標。CRP是一種急性時相反應蛋白，在正常情況下，以微量形式存在于健康人血清中，血清CRP濃度與炎癥和組織損傷程度成正比，因此，可以作為膿毒癥患者的一個非特異性早期診斷、鑒別診斷指標，同時又是療效評估、預后監測指標［14］。本研究結果顯示，經過7 d治療兩組患者免疫指標均有不同程度的恢復，與常規治療組相比，血必凈組IgG、IgA、IgM和CD3+、CD4+、CD4/CD8、NK比值顯著增加，兩組比較差異有統計學意義。血必凈注射液是在中藥古方基礎上研究提高的中藥制劑，其主要成分為由赤芍、川芎、丹參、紅花、當歸等組成，具有拮抗內毒素，抑制多種炎癥介質，改善微循環及凝血功能障礙等作用［15-16］。研究發現，血必凈注射液明顯改善外周血中性粒細胞的趨化、吞噬、氧化呼吸爆發功能［17］，同時拮抗 TNF-α 以及 IL-6的釋放，加強單核細胞人類白細胞Ⅱ類抗原(HLA、DR)表達，調節機體的免疫功能，促進免疫功能恢復［18-19］。張畔等［20］連續監測28例ICU病房中嚴重創傷和感染致MODS患者的外周血單核細胞表面人類白細胞抗原DR位點(HLA-DR)抗原的表達，發現HLA-DR抗原表達水平明顯降低，正常免疫功能受到抑制;血必凈治療組明顯增強，促進免疫功能恢復的作用。本研究結果表明，對嚴重膿毒癥患者，在積極的常規治療基礎上早期給予血必凈注射液治療，有助于維持免疫炎癥調節功能的平衡，有效改善患者的免疫功能狀況，從而改善預后。

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