PBL學習方法在靜脈用藥配置中心(PIVAS)藥師審核醫囑中的應用

梁曉美，劉麗仙，葉偉霞

0 引言

以問題為基礎的學習方法(Problem-based learning，PBL)是1969年由美國的神經病學教授Barrows在加拿大的Mcmaster大學醫學院首創，目前已成為國際上較為流行的一種教學方法。PBL教學法的精髓在于發揮問題對學習過程的指導作用，調動學習者的主動性和積極性。強調讓學習者親歷探索與研究的全過程，促進學習者不斷思考，有助于培養自學能力、綜合分析能力、創新意識，實現“學會”向“會學”的轉化，有利于提高發現問題、解決問題的能力，培養終身學習的習慣。PBL 在臨床醫學［1］、護士管理學［2］、醫院藥學繼續教育［3］、藥學專業實習［4］、實驗教學［5］等方面已有報道，并且取得較好的效果。隨著PBL在以上不同領域的廣泛應用，PBL在藥學服務(Pharmaceutical care)中也大有用武之地，筆者通過在靜脈用藥配置中心(PIVAS)自身的實際工作，結合臨床實踐，介紹PBL在靜脈用藥配置中心藥師審核醫囑中的具體應用。

1 資料與方法

1.1 案例1 關于臨床常見處方不合理，例如:乳酸鈉林格注射液(500 mL)+復合磷酸氫鉀注射液(2 mL)，靜滴，1 次/d。

1.1.1 問題1 本處方是否合理，若不合理，為什么?乳酸鈉林格注射液在臨床中應用較多，作用機理是什么，適應證有哪些?如果其中加氯化鉀注射液，最多能加多少?

本處方不合理。乳酸鈉林格注射液為復方制劑，其主要成分為:乳酸鈉(1.55 g)、氯化鈉(3.00 g)、氯化鉀(0.15 g)、氯化鈣(0.10 g)，因為其成分中的氯化鈣會與復合磷酸氫鉀注射液中的磷發生化學反應，生成磷酸鈣沉淀，所以兩種藥物配伍不合理。除此之外，乳酸鈉林格注射液500 mL已包含氯化鉀(0.15 g)，若要再加氯化鉀注射液，最多加1.35 g。有些臨床醫生已習慣在500 mL溶媒里加氯化鉀注射液1.5 g，沒有減掉乳酸鈉林格注射液本身已包含的氯化鉀(0.15 g)，所以在審核醫囑時，這點要特別注意。乳酸鈉林格注射液作用機理:人體在正常情況下血液中也有少量乳酸，主要自葡萄糖或糖原酵解生成，來自肌肉、皮膚、腦及細胞等，乳酸生成后或再被轉化為糖原或丙酮酸，或進入三羧酸循環被分解為水及二氧化碳，因此，乳酸鈉的終末代謝產物為碳酸氫鈉，可糾正代謝性酸中毒。高鉀血癥伴酸中毒時，乳酸鈉可糾正酸中毒并使鉀離子自血及細胞外液進入細胞內。降解乳酸的主要器官為肝及腎臟，當體內乳酸代謝失常或發生障礙，療效不佳。適應證:調節體液、電解質及酸堿平衡藥，用于代謝性酸中毒或有代謝性酸中毒的脫水患者。

1.1.2 問題2 臨床常見的不能以乳酸鈉林格注射液作為溶媒的藥物有哪些?答:有頭孢曲松、氯唑西林、氨芐西林、阿莫西林、頭孢拉定、頭孢孟多、頭孢地嗪、亞胺培南西司他丁鈉、紅霉素、磷霉素、夫西地酸鈉、左氧氟沙星、兩性霉素B、帕米膦酸二鈉、維生素 C、地塞米松、奧扎格雷鈉注射液等。

1.1.3 問題3 使用復合磷酸氫鉀注射液(2 mL)時應注意什么?復合磷酸氫鉀注射液主要用于胃腸外營養療法中作為磷的補充劑，也可用于某些疾病所致的低磷血癥。本品嚴禁直接注射，需稀釋200倍以上，方可靜脈點滴輸注，并須注意控制滴注速度;與含鈣注射液配伍時易析出沉淀，不宜應用。在有些外科患者手術術后，醫生會補充磷，若在250 mL溶媒里加復合磷酸氫鉀注射液(2 mL)的處方是不合理的，應及時干預。

1.2 案例2 關于溶媒選擇方面的，例如:奧沙利鉑注射液+氯化鈉注射液或葡萄糖氯化鈉注射液，化療靜滴。

1.2.1 問題1 本處方是否合理?若不合理，為什么?本處方不合理。奧沙利鉑屬于草酸鉑，其與氯化鈉注射液合用，可與氯離子發生取代反應，同時進行水合反應，生成類似的二氨二氯鉑及水化后的雜質，從而使其療效降低，不良反應增加。

1.2.2 問題2 臨床上，常見的不能以氯化鈉(0.9%NaCl)作為溶媒的藥物有哪些?為什么?具體藥物見表1，原因分析如下。

多烯磷脂酰膽堿注射液:本品含有大量不飽和脂肪酸基，與強電解質溶液如氯化鈉會產生鹽析作用，破壞乳劑使脂肪凝聚，進入血液導致血管栓塞［6］。說明書中也明確規定本品只可用不含電解質的葡萄糖溶液稀釋(如:5%、10%葡萄糖;5%木糖醇溶液)，嚴禁用電解質溶液(生理氯化鈉，林格液等)稀釋。兩性霉素B脂質體、紫杉醇脂質體:脂質體的電性與其包封率、穩定性、靶器官分布及對靶細胞作用有關，氯化鈉注射液影響脂質體的電位，所以不能用氯化鈉注射液稀釋，以免發生脂質體聚集。注射用鹽酸吡柔比星:溶解本品只能用5%葡萄糖注射液(5%GS)或注射用水，以免pH值的原因影響效價或混濁。配制后應避光，且應盡快使用，以避免吡柔比星含量減少導致藥效下降［7］。左旋門冬酰胺酶:用生理鹽水直接溶解，有時因鹽析而呈白濁，故不得用生理鹽水溶解。氟羅沙星、培氟沙星、依諾沙星:為第三代喹諾酮類藥物，是大分子化合物，遇強電解質如氯化鈉、氯化鉀會發生同離子效應而析出沉淀。因此，禁與含氯離子的溶液配伍。注射用水溶性維生素:應以無電解質的葡萄糖溶液稀釋使用。脂溶性維生素注射液:應以脂肪乳注射液為溶媒，因為電解質、pH值等因素，可通過減弱脂肪微粒的電負性而影響其穩定性。

1.2.3 問題3 與問題2相反，只能用氯化鈉注射液作為溶媒的藥物，有哪些?為什么?具體藥物見表1，原因分析如下。

表1 藥物的溶媒

蔗糖鐵注射液:本品只能與生理鹽水混合使用，靜脈滴注其濃度不宜超過1%，配制后應立即使用，不能與其他的治療藥物混合使用，其靜脈滴注速度為每100 mg鐵≥15 min，給藥頻率每周＜3次［8］。燈盞細辛注射液:本品在酸性條件下，其酚酸類成分可能游離析出，靜脈滴注時不宜和其他酸性較強的藥物配伍，故應選擇氯化鈉注射液作為溶媒。鴉膽子油乳注射液:本品須加滅菌生理鹽水250 mL，稀釋后立即使用。因為鴉膽子油乳是其成熟果實提取的脂肪油與適量乳化劑制成的注射液，主要是以鴉膽子仁石油醚提取物和精制大豆磷脂為原料制成的水包油型乳劑［9］。依達拉奉注射液:本品必須用生理鹽水稀釋，與各種含有糖分的輸液混合時，可使依達拉奉的濃度降低，且30 min內滴完。有些臨床醫生會用250 mL的生理鹽水作為溶媒，藥師審核醫囑發現此問題時，會及時通知醫生修改醫囑，進行有效干預。呋塞米注射液:本品為加堿制成的鈉注射液，堿性較高，故靜脈注射時宜用氯化鈉注射液稀釋，而不宜用GS稀釋。注射用氨芐西林、阿莫西林:在葡萄糖注射液中不僅被葡萄糖催化水解，還能產生聚合物，增加過敏反應［10］。依托泊苷注射液:本品在葡萄糖注射液中不穩定，可形成細微沉淀。替尼泊苷注射液:不可用5%葡萄糖注射液稀釋本品，否則易產生沉淀。注射用奈達鉑:臨用前，用生理鹽水溶解后，再稀釋至500 mL，靜脈滴注，滴注時間不應少于1 h，滴完后需繼續點滴輸液1 000 mL以上。羥喜樹堿注射液:只能用0.9%氯化鈉注射液稀釋，不能用葡萄糖注射液或其他酸性溶液稀釋，否則會出現沉淀。以上藥物中，大約有1/2為抗腫瘤藥物，其不同于普通藥物，因為毒性非常大，如果溶媒選擇錯誤，會導致患者化療效果不佳或失效，增加或加重不良反應，甚至可能會導致更嚴重的后果，所以必須要很重視每個藥物的溶媒選擇，以確保化療藥物的安全有效。

1.3 案例3 關于對溶媒量有要求的，例如:鹽酸納洛酮注射液(2 mg)+0.9%生理鹽水250 mL，靜滴，1 次/d。

1.3.1 問題1 本處方是否合理?若不合理，為什么?本處方不合理。鹽酸納洛酮注射液(2 mg)應加入500 mL以上的液體中。

1.3.2 問題2 臨床上，靜脈滴注時，稀釋的溶媒量規定是500 mL，常見的藥物有哪些?即藥物加入到100 mL或者250 mL溶媒里是不合理的，應及時干預的處方。有:注射用甲磺酸加貝酯、注射用利福平、注射用胸腺肽、注射用丙戊酸鈉、注射用烏司他丁、注射用黃芪多糖、注射用三磷酸腺苷輔酶胰島素、注射用三氧化二砷、注射用門冬氨酸

鉀鎂(2.0 g)、馬來酸桂哌齊特注射液(10 mL∶320 mg)、銀杏達莫注射液、葛根素注射液、得力生注射液、苦黃注射液、艾迪注射液。

1.4 案例4 關于藥物濃度方面的，例如:0.9%生理鹽水250 mL+依托泊苷注射液100 mg，化療靜滴。

1.4.1 問題1 本處方是否合理?若不合理，為什么?本處方不合理。依托泊苷注射液為細胞周期特異性抗腫瘤藥物，作用于DNA拓撲異構酶Ⅱ，形成藥物-酶-DNA穩定的可逆性復合物，阻礙DNA修復。靜脈滴注濃度每1 mL不得超過0.25 mg，本組輸液濃度為0.4 mg/mL，與要求不符，建議溶媒量改為500 mL。

1.4.2 問題2 臨床上，靜脈滴注時，有濃度要求的藥物有哪些?具體見表2。

表2 濃度有要求的藥物

1.4.3 問題3 在實際工作中，有些藥物的溶媒量有要求，是因為其靜滴時間有規定，具體包括哪些藥物?除了在案例2中分析過的注射用泮托拉唑、注射用蘭索拉唑、依達拉奉注射液、注射用酒石酸長春瑞濱外，還有酒石酸長春瑞濱注射液、注射用磷酸氟達拉濱、注射用鹽酸吉西他濱、鹽酸法舒地爾注射液、注射用氨磷汀、鹽酸托烷司瓊注射液、注射用伏立康唑(威凡)、注射用鹽酸萬古霉素(穩可信)、鹽酸左氧氟沙星注射液、注射用磷霉素鈉以及注射用夫西地酸鈉，具體藥物詳見表3。不僅每個藥物的溶媒選擇很關鍵，而且藥物的溶媒量選擇也很重要，即靜脈滴注時間也必須要重視。例如化療藥物可能會因為滴注時間延長而增大藥物毒性;氟喹諾酮類藥物靜脈給藥速度不宜過快，應控制在1 h以上，因為該類藥物的結構決定其具有一定的脂溶性，給藥速度過快，可導致藥物進入腦組織的速度和量較高，不良反應的發生率也隨之加大［11］。

2 討論

2.1 本院自2003年成立PIVAS以來，藥師通過這個平臺，根據藥品說明書、《中國藥典》、《靜脈藥物配置中心實用手冊》及相關資料，對住院患者靜脈輸液醫囑(包括藥品相互作用、配伍禁忌、選用的溶媒、載體的適應性、藥物相容性等)進行審核，提高了藥物療效，降低不良反應，減少醫療浪費和醫療糾紛，以確保臨床用藥安全、有效、經濟。

2.2 PIVAS的藥師每天會接觸許多醫囑，再加上在一個時間段內，醫囑下達很密集，在一線工作中如何能夠快速、準確地審核各個病區的醫囑，提高自己的業務水平，體現了藥師的專業價值。因此，需要平時積極學習，累積知識，并且有一個良好的學習方法和學習習慣。而PBL的應用，可通過一個案例分析，可以極大地拓展藥師的視野和知識面，將醫院藥學涉及的各個學科融匯貫通，舉一反三地解決一系列問題，做到歸納和總結。對于一線藥師，PBL是最具有成本效益比的學習方法。藥師在PBL的應用中，會感受到“工作就是學習，學習是為了工作”，可獲得極大的愉悅感。堅持這種方法，可增強對藥師職業的認識，大幅度提高醫院藥學服務水平。

表3 溶媒量有要求的藥物

2.3 通過PBL的應用，藥師可以再進行發散性思維，一方面，增強文獻檢索能力，另一方面，解決實際臨床問題。藥師應發揮積極作用，降低不合理用藥醫囑比例，提高臨床合理用藥水平，使藥物治療安全、合理、經濟、有效，以便更好地為患者服務。

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